Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN LARANGAN
DESA RENGASPENDAWA
JL.RAYA RENGASPENDAWA NO. 1 KODE POS 52262

Rengaspendawa, 12 Januari 2021

Nomor : 045/
Lampiran : 1 (satu )berkas Kepada :
Perihal : Permohonan Dana Santunan Yth. Bupati Brebes
Kematian Masyarakat Miskin C.q. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Brebes
Di-
BREBES

Berdasarkan permintaan warga kami,

Nama : JARUKHI
Umur : 40 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : Rengaspendawa Rt.013 Rw.007 Desa Rengaspendawa
Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes
Ahli waris dari : TORIPAH
Status hubungan
Keluarga dengan
Yang Meninggal : ANAK

Dengan ini kami mengajukan permohonan dana bantuan Santunan Kematian bagi Masyarakat
Miskin yaitu :

Nama : TORIPAH
Alamat : Rengaspendawa Rt.013 Rw.007Desa Rengaspendawa
Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes
Waktu Meninggal : 4-Januari-2021

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagaimana terlampir,

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaanya di sampaikan terima kasih.

An. KEPALA DESA RENGASPENDAWA


Mengetahui KECAMATAN LARANGAN
CAMAT LARANGAN SEKRETARIS DESA

UNTUNG KUNTORO

Anda mungkin juga menyukai