KECAMATAN LARANGAN
DESA RENGASPENDAWA
JL.RAYA RENGASPENDAWA NO. 1 KODE POS 52262
Nomor : 045/
Lampiran : 1 (satu )berkas Kepada :
Perihal : Permohonan Dana Santunan Yth. Bupati Brebes
Kematian Masyarakat Miskin C.q. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Brebes
Di-
BREBES
Nama : JARUKHI
Umur : 40 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : Rengaspendawa Rt.013 Rw.007 Desa Rengaspendawa
Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes
Ahli waris dari : TORIPAH
Status hubungan
Keluarga dengan
Yang Meninggal : ANAK
Dengan ini kami mengajukan permohonan dana bantuan Santunan Kematian bagi Masyarakat
Miskin yaitu :
Nama : TORIPAH
Alamat : Rengaspendawa Rt.013 Rw.007Desa Rengaspendawa
Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes
Waktu Meninggal : 4-Januari-2021
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaanya di sampaikan terima kasih.
UNTUNG KUNTORO