PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR

KEPALA DESA WADAS
Jl. Gerbang Bumi Telukjambe No. 1 Telp. 0267 - 6482223
KARAWANG 41361

Wadas, 13 Agustus 2018

Nomor : 141.1/ /Des,- Kepada :

Lampiran :- Yth. Camat Telukjambe Timur
Perihal : Permohonan Izin Cuti.
Di,-
Telukjambe Timur

Memenuhi tetentuan Pasal 26 ayat (1) dan ayat (3) Peraturan

Bupati Karawang Nomor 57 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemilihan
Kepala Desa di Kabupaten Karawang, bahwa terkait dengan pendaftaran
bakal calon Kepala Desa Wadas Kecamatan Telukjambe Timur Kabupaten
Karawang, saya selaku Kepala Desa Wadas Kecamatan Telukjambe Timur,
berdasarkan Keputusan Bupati Karawang Nomor 141.1/Kep.861-HUK/2012
tanggal 15 Desember 2012, dengan ini menyampaikan bahwa saya
bermaksud mendaftar sebagai calon Kepala Desa.

Sehubungan proses pendaftaran tersebut, dengan ini saya mohon

izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa Wadas
Kecamatan Telukjambe Timur, mohon kiranya izin cuti tersebut diberikan
setelah penetapan calon Kepala Desa.

Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya.

KEPALA DESA WADAS

H. JUNAEDI

Tembusan, disampaikan kepada :

Yth. 1. Bupati Karawang;
2. Kepala DPMD Kabupaten Karawang;
3. Ketua BPD Wadas;
4. Panitia Pemilihan Kepala Desa Wadas
Kecamatan Telukjambe Timur.
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. JUNAEDI
Tempat, Tgl Lahir : Karawang, 20-03-1976
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Dusun Ciherang RT. 001 RW. 006 Desa Wadas
Kecamatan Telukjambe Timur Kabupaten Karawang

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan di Desa Wadas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai persyaratan
calon Kepala Desa Wadas Kecamatan Telukjambe Timur.

Wadas, 13 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

( H. JUNAEDI )