Karawang, 31 Maret 2017

Kepada
Yth. Bupati Karawang
Perihal : Permohonan Pemberian Cq. Kepala Bagian Kesra
Bantuan Insentif Guru TPA/ Setda Kab. Karawang
RA/DTA/MI/MTs Tahun 2017
Di-
KARAWANG

Assalamu alaikum Wr.Wb

Salam sejahtera kami ucapkan, semoga Bapak beserta jajarannya diberi kesehatan dan
kelancaran dalam melaksanakan tugas keseharian serta mendapat bimbingan dan ridho Allah
SWT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI SULASTRI

Alamat : Kp. Citaman Rt/Rw. 01/02 Desa Tamansari
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang
NIK : 3215285012860001
Tempat Mengajar : RA Sirojul Athfal
Jumlah Murid : 33 Orang

Dengan ini kami mengajukan permohonan pemberian bantuan insentif Guru

TPA/RA/DTA/MI/MTs*) Tahun Anggaran 2017, adapun sebagai bahan pertimbangan
Bapak/Ibu dengan ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan
2. Daftar Hadir Murid/Santri

Demikian permohonan ini, semoga Bapak/Ibu dapat merealisasikan dan

mengabulkannya

Wassalamu alaikum Wr.Wb

Pemohon

DEWI SULASTRI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : DEWI SULASTRI

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Citaman Rt. 01/02 Desa Tamansari
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang
No.HP : 085624897012

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar sebagai Guru TPA/RA/DTA/MI/MTs*) dan tidak/sedang
menerima bantuan tunjangan dari APBD/APBN, saya mengajar di :

Nama Lembaga : RA Sirojul Athfal

Alamat Lembaga : Kp. Citaman Rt. 04/01 Desa Tamansari
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang
TMT Mengajar : 05 Februari 2011
Jumlah Murid : 33 Orang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui Karawang, 31 Maret 2017

Kepala RA Sirojul Athfal Yang Membuat Pernyataan

AAM SITI AMINAH, S.Pd DEWI SULASTRI

 YAYASAN PONDOK PESANTREN SIROJUL ATHFAL
(YAPOPSA)
AKTA NOTARIS MUSTOFA, SH. NO. 7-1988
Jln. Pangkalan – Loji Desa Tamansari Kec. Pangkalan Kab. Karawang 41362

SURAT KETERANGAN
NO : 042 / RA-12 / III /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AAM SITI AMINAH, S.Pd

Lembaga : RA Sirojul Athfal
Jabatan : Kepala RA
Alamat : Kp. Citaman Rt. 03/01 Desa Tamansari
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : DEWI SULASTRI

No. KTP : 3215025602820002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Mengajar : Kp. Citaman Rt/Rw. 01/02 Desa Tamansari
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang
Terhitung Mulai Tanggal : 05 Februari 2011

Adalah benar-benar guru RA di RA Sirojul Athfal dan masih aktif mengajar sampai sekarang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kasi Penmad Karawang, 31 Maret 2017

Kemenag Kab. Karawang Kepala RA Sirojul Athfal

Drs. H. AHMAD ADE AAM SITI AMINAH, S.Pd

NIP. 196404211992031004

Mengetahui
Camat Kec. Pangkalan

USEP SUPRIATNA AP. MSi

NIP. 197503031995031004
 Karawang, 31 Maret 2017

Kepada
Yth. Bupati Karawang
Perihal : Permohonan Pemberian Cq. Kepala Bagian Kesra
Bantuan Insentif Guru TPA/ Setda Kab. Karawang
RA/DTA/MI/MTs Tahun 2017
Di-
KARAWANG

Assalamu alaikum Wr.Wb

Salam sejahtera kami ucapkan, semoga Bapak beserta jajarannya diberi kesehatan dan
kelancaran dalam melaksanakan tugas keseharian serta mendapat bimbingan dan ridho Allah
SWT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI MARIYAH NINGMAS

Alamat : Kp. Bunder Rt/Rw. 02/03 Desa Tamansari
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang
NIK : 3215025104810001
Tempat Mengajar : RA Sirojul Athfal
Jumlah Murid : 33 Orang

Dengan ini kami mengajukan permohonan pemberian bantuan insentif Guru

TPA/RA/DTA/MI/MTs*) Tahun Anggaran 2017, adapun sebagai bahan pertimbangan
Bapak/Ibu dengan ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan
2. Daftar Hadir Murid/Santri

Demikian permohonan ini, semoga Bapak/Ibu dapat merealisasikan dan

mengabulkannya

Wassalamu alaikum Wr.Wb

Pemohon

SITI MARIYAH NINGMAS

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SITI MARIYAH NINGMAS

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Bunder Rt. 02/03 Desa Tamansari
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang
No.HP : 085770080276

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar sebagai Guru TPA/RA/DTA/MI/MTs*) dan tidak/sedang
menerima bantuan tunjangan dari APBD/APBN, saya mengajar di :

Nama Lembaga : RA Sirojul Athfal

Alamat Lembaga : Kp. Citaman Rt. 04/01 Desa Tamansari
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang
TMT Mengajar : 11 Agustus 2015
Jumlah Murid : 33 Orang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui Karawang, 31 Maret 2017

Kepala RA Sirojul Athfal Yang Membuat Pernyataan

AAM SITI AMINAH, S.Pd SITI MARIYAH NINGMAS

 YAYASAN PONDOK PESANTREN SIROJUL ATHFAL
(YAPOPSA)
AKTA NOTARIS MUSTOFA, SH. NO. 7-1988
Jln. Pangkalan – Loji Desa Tamansari Kec. Pangkalan Kab. Karawang 41362

SURAT KETERANGAN
NO : 042 / RA-12 / III /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AAM SITI AMINAH, S.Pd

Lembaga : RA Sirojul Athfal
Jabatan : Kepala RA
Alamat : Kp. Citaman Rt. 03/01 Desa Tamansari
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : SITI MARIYAH NINGMAS

No. KTP : 3215025104810001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Mengajar : Kp. Bunder Rt/Rw. 02/03 Desa Tamansari
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang
Terhitung Mulai Tanggal : 11 Agustus 2015

Adalah benar-benar guru RA di RA Sirojul Athfal dan masih aktif mengajar sampai sekarang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kasi Penmad Karawang, 31 Maret 2017

Kemenag Kab. Karawang Kepala RA Sirojul Athfal

Drs. H. AHMAD ADE AAM SITI AMINAH, S.Pd

NIP. 196404211992031004

Mengetahui
Camat Kec. Pangkalan

USEP SUPRIATNA AP. MSi

NIP. 197503031995031004