DESPA

BUKAN PRINTER BERSAMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD. PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG
Jl. Padang lamo Km. 17 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo
UPTD PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG

“ PERMINTAAN PMT BUMIL KEK “
Desa :
NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN
1. PMT BUMIL 20 KARDUS
2.
3.
Mengetahui, Teluk Singkawang, September 2016

Kepala UPTD Puskesmas Petugas Gizi
S U H A R T O, SKM DESPA INDRA R, AMG

NIP. 19660604 198803 1 010 NIP. 19760708 201001 2 004
Jl. Padang Lama Km. 17 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo
Nomor : 445 / / PKM / 2015

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pindah Tugas
An. Despa Indra R. AMG
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo
Cq. Kepala UPTD Puskesmas Teluk Singkawang
Di
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama pegawai Puskesmas Teluk Singkawang Kabupaten Tebo :
Nama : Despa Indra R. AMG
Tempat / Tgl. Lahir : Semelinang, 08 Juli 1976
NIP :19760708 201001 2 004
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Teluk Singkawang Kab. Tebo
Dengan maksud mendapat persetujuan pindah tugas dari lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Tebo
UPTD Puskesmas Teluk Singkawang Kec. Sumay, ke lingkungan Dinas Kesehatan Kodya Sawahlunto
dengan alasan ikut Suami`
Sehubungan dengan hal itu, pada prinsipnya kami tidak keberatan atau menyetujui permohonan
yang bersangkutan.
Demikian hal ini kami sampaikan atas persetujuan Bapak kami Ucapkan Terima Kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Teluk Singkawang Pemohon,
SUHARTO, SKM Despa Indra R.AMG

NIP. 19660604 198803 1 010 NIP. 19760708 201001 2 004
Jl. Padang Lama Km. 17 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo
Periha l : Permohonan Pindah Tugas Sawahlunto, Juli 2017
Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth.
Bapak Kepala BKN Regional XII
Di
Pekanbaru
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Despa Indra R, AMG

Tempat / Tgl. Lahir : Semelinang, 08 Juli 1976
NIP :19760708 201001 2 004
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Teluk Singkawang Kab. Tebo
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk pindah tugas dari lingkungan dinas kesehatan
Kab. Tebo UPTD Puskesmas Teluk Singkawang Kec. Sumay, ke lingkungan dinas Kesehatan Kota
Sawahlunto dengan alasan: Ikut Suami.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan berkas selengkapnya :
1. Surat Persetujuan Pindah Antar Instansi ( Menerima )

2. Surat Melepas dari Pemerintah Kab. Tebo Propinsi Jambi
3. Surat dari BKD Propinsi Sumatra Barat
4. Foto copy SK CPNS
5. Foto copy SK PNS
6. Foto copy SK Pangkat Terakhir
7. Foto copy SK Berkala
8. Foto copy DP3 2 tahun terakhir
9. Foto copy ijazah
10. Foto Copy SK Pangkat Terakhir ( suami )
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya semoga Bapak dapat mengabulkannya,
atas perkenan Bapak saya haturkan Terima Kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
Despa Indra R, AMG

NIP. 19760708 201001 2 004
SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Riana E.S.
NIP / NRPTT :
Jabatan : Kepala Puskesmas
No. HP :
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Singkawang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saudara/i :
Nama : Rosmaini
Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Singkawang, 5 Juni 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SPK
Jabatan : Tenaga Kesehatan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Teluk Singkawang
Alamat : Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo
Bahwa terhadap Tenaga Honorer tersebut diatas :
1. Tidak benar memenuhi kriteria tenaga honorer katageri II sebagaimana yang dimaksud dalam surat
edaran Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Repormasi Birokrasi No. 05 Tahun 2010 Tanggal 28
Juni 2010 tentang Pendataan Tenaga Honorer yang bekerja pada Instansi Pemerintah.
2. Berdasarkan poin 1 ( satu ) diatas maka saya membenarkan surat pernyataan yang saya buat atas nama
tenaga honorer tersebut diatas tertanggal 1 Januari 2005 s/d 31 Maret 2005.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Muara Tebo, 2015

Yang membuat pernyataan
...................................
NIP.
Saksi-saksi :
1. Nama : Hamzah Roni, AMK
NIP : 19801208 200604 1 012
Jabatan : Staf Puskesmas
No. HP : 085378897949
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Singkawang (...........................)
2. Nama : Zuliatun
NIP : 19670708 198903 2 003
No. HP : 085284553117
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Singkawang ( ...........................)
Diketahui oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo
M.Ridwan MPH
NIP. 19660706 198903 1 009

Nama : dr. Leni Marlina
NIP / NRPTT :
No. HP :
Nama : Rosmaini
Pendidikan : SPK
Alamat : Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo
tenaga honorer tersebut diatas tertanggal 1 April 2005 s/d 2007
Muara Tebo, 2015

...................................
NIP.
Saksi-saksi :
NIP : 19801208 200604 1 012
No. HP : 085378897949
2. Nama : Zuliatun
NIP : 19670708 198903 2 003
No. HP : 085284553117
Diketahui oleh :
M.Ridwan MPH
NIP. 19660706 198903 1 009

Nama : Suharto, SKM
NIP / NRPTT : 19660604 198803 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
No. HP : 085279742679
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Singkawang

Nama : Rosmaini
Pendidikan : SPK
Alamat : Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo
tenaga honorer tersebut diatas tertanggal sampai sekarang.
Muara Tebo, 2015

...................................
NIP.
Saksi-saksi :
NIP : 19801208 200604 1 012
No. HP : 085378897949
2. Nama : Zuliatun
NIP : 19670708 198903 2 003
No. HP : 085284553117
Diketahui oleh :
M.Ridwan MPH
NIP. 19660706 198903 1 009

Nama : dr. Riana E.S.
NIP / NRPTT :
No. HP :
Nama : Yustiani, AMK
Tempat/Tgl. Lahir : Penawar, 03 September 1974
Pendidikan : AKPER
Alamat : Desa Jati Belarik Kec. Sumay Kab. Tebo
tenaga honorer tersebut diatas tertanggal 1 Januari 2005 s/d Maret 2005
Muara Tebo, 2015

...................................
NIP.
Saksi-saksi :
NIP : 19801208 200604 1 012
No. HP : 085378897949
2. Nama : Zuliatun
NIP : 19670708 198903 2 003
No. HP : 085284553117
Diketahui oleh :
M.Ridwan MPH
NIP. 19660706 198903 1 009

Nama : dr. Leni Marlina
NIP / NRPTT :
No. HP :
Pendidikan : AKPER
tenaga honorer tersebut diatas tertanggal 1 April 2005 s/d 2007
Muara Tebo, 2015

...................................
NIP.
Saksi-saksi :
NIP : 19801208 200604 1 012
No. HP : 085378897949
2. Nama : Zuliatun
NIP : 19670708 198903 2 003
No. HP : 085284553117
Diketahui oleh :
M.Ridwan MPH
NIP. 19660706 198903 1 009

Nama : Suharto, SKM
NIP / NRPTT : 19660604 198803 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
No. HP : 085279742679
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Singkawang
Pendidikan : AKPER
tenaga honorer tersebut diatas tertanggal sampai sekarang.
Muara Tebo, 2015

...................................
NIP.
Saksi-saksi :
NIP : 19801208 200604 1 012
No. HP : 085378897949
2. Nama : Zuliatun
NIP : 19670708 198903 2 003
No. HP : 085284553117
Diketahui oleh :
M.Ridwan MPH
NIP. 19660706 198903 1 009
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rosmaini

Pendidikan : SPK
2. Nama : Yustiani, AMK

Pendidikan : AKPER
Dengan ini menyatakan sesungguhnya apabila terjadi pemalsuan dokumen yang tidak sesuai
dengan fakta dan data yang saya buat, apbila ada tuntutan dikemudian hari saya tidak melibatkan dr. Leni
Marlina sebagai pimpinan saya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Teluk Singkawang, 2015

Yang Membuat Pernyataan,
1. ROSMAINI ( ....................... )
2. YUSTIANI, AMK ( ...................... )

SURAT PERNYATAAN

Nama : Rosmaini
Pendidikan : SPK
Sehubungan dengan pengangkatan CPNS K2 di Kabupaten Tebo dengan ini menyatakan apabila terjadi sesuatu
di kemudian hari saya tidak akan melibatkan :
1. Dr. Riana E.S, selaku Kepala Puskesmas Teluk Singkawang
2. Zuliatun, Staf Puskesmas Teluk Singkawang
3. Hamzah Roni AMK, Staf Puskesmas Teluk Singkawang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.
ROSMAINI
SURAT PERNYATAAN

Pendidikan : AKPER
Sehubungan dengan pengangkatan CPNS K-2 di Kabupaten Tebo dengan ini menyatakan apabila terjadi sesuatu
1. dr. Riana E.S, selaku Kepala Puskesmas Teluk Singkawang


YUSTIANI, AMK
SURAT PERNYATAAN
Nama : Rosmaini
Pendidikan : SPK
Sehubungan dengan pengangkatan CPNS K2 di Kabupaten Tebo dengan ini menyatakan apabila terjadi sesuatu
1. dr. Leni Marlina, selaku Kepala Puskesmas Teluk Singkawang

ROSMAINI
Teluk Singkawang, November 2015
Kepada Yth.
Bapak Kepala UPTD PKM Teluk Singkawang
di
Teluk Singkawang
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Meiriyastuti, AM.Keb.
Tidak dapat mengikuti kegiatan di Puskesmas seperti biasanya dikarenakan sakit.

Oleh karena itu saya mohon izin kepada Bapak selama 1 hari, tanggal November 2015.
Demikian pemberitahuan dari saya semoga dapat dimaklumi.
Hormat Saya,
Meiriyastuti, AM.Keb.

DESPA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DESPA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKAN PRINTER BERSAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1. PMT BUMIL 20 KARDUS

Mengetahui, Teluk Singkawang, September 2016

S U H A R T O, SKM DESPA INDRA R, AMG

Nomor : 445 / / PKM / 2015

Nama : Despa Indra R. AMG

Tempat / Tgl. Lahir : Semelinang, 08 Juli 1976

NIP :19760708 201001 2 004

Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d

Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Teluk Singkawang Kab. Tebo

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Singkawang Pemohon,

SUHARTO, SKM Despa Indra R.AMG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Despa Indra R, AMG

1. Surat Persetujuan Pindah Antar Instansi ( Menerima )

Despa Indra R, AMG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Muara Tebo, 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Muara Tebo, 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saudara/i :

Muara Tebo, 2015

SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Muara Tebo, 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Muara Tebo, 2015

SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Muara Tebo, 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Singkawang, 05 Juni 1979

2. Nama : Yustiani, AMK

Teluk Singkawang, 2015

2. YUSTIANI, AMK ( ...................... )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yustiani, AMK

1. dr. Riana E.S, selaku Kepala Puskesmas Teluk Singkawang

Yang Membuat Pernyataan,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Leni Marlina, selaku Kepala Puskesmas Teluk Singkawang

Yang Membuat Pernyataan,

Tidak dapat mengikuti kegiatan di Puskesmas seperti biasanya dikarenakan sakit.

Anda mungkin juga menyukai