PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Raya mantingan Sine Km.7.5 Ds Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi.

Tambakboyo, 24 September 2017

Nomor : 005 / /404.102.020/2017 Kepada

Lamp : - Yth. Sdr. Ketua Forum Desa Sehat
Perihal : Undangan .................................................
Di
T E M PAT

Dalam rangka evaluasi kegiatan Forum Dsa Sehat sewilayah UPT Puskesmas Tambakboyo maka
dengan ini kami mengharap kehadiran bapak / ibu / saudara besuk pada :

H a r i : Kamis

Tanggal : 28 September 2017.

Jam : 09.00 WIB.

Tempat : Warteg. SAUNG LANANG HOME STAY

Ngrendeng Sine Jl. Ke Jamus Kiri Jalan.

Ac ara : Pertemuan Forum Desa Sehat

Kepada Forum Desa Sehat dimohon untuk menghadirkan 7 (tujuh ) peserta dan akomodasinya

Berkumpul di Puskesmas Tambakboyo Jam : 09.00 WIB.

Demikian surat undangan kami atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo

RINI HANDAYANI UD, Amd.Kep. SKM.

NIP. 19710109 199003 2 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR : 900 / 111 / 404.102.24 / 2014

Puskesmas : Tambakboyo

Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Kepala Puskesmas Tambakboyo
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam
penyusunan standar biaya masukan Nomor : 400 / 0609.1 / 404.102 / 2014 di luar standar biaya
yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan.

Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara profesional, efisien,

efektif, transparan, dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tambakboyo, 24 Pebruari 2014

Kepala Puskesmas Tambakbboyo

dr. GARI SAWINDRI

NIP. 19790715 201001 2 14
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Raya mantingan Sine Km.7.5 Ds Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi.

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443.5/ / 404.102.020 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

N a m a : RINI HANDAYANI UD, Amd.Kep. SKM.

NIP : 19710709 19903 2 002
Pangkat, Gol ruang : Penata Tk.I IIId.
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tambakboyo
Instansi : UPT Puskesmas Tambakboyo Mantingan Ngawi.

Menugaskan kepada :

Nama : RAM I J A
NIP : 19630323 198709 1 002
Pangkat, Gol. : Penata Tk.I IIId.
Jabatan : Kesehatan Ligkungan

Adalah benar-benar pegawai negeri sipil di UPTD Puskesmas Tambakboyo, Dinas Kesehatan
Kabupaten Ngawi.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diterbitkan KPE Baru atas nama tersebut di atas
dikarenakan KPE Pegawai tersebut di atas hilang.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat ditindaklajuti.

 Ngawi, 07 Juni 2016.

Yang membuat pernyataan,

dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT

NIP. 19771021 200701 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Raya mantingan Sine Km.7.5 Ds Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi.

Tambakboyo, tgl. 19
Desember 2016

Nomor : 800/ /404.102.24/2016 Kepada :

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Dokter Pengganti Kabupaten Ngawi

Di
N GAW I

Dengan Hormat

Mendasar surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi No. 005/2680/404.102/2016 tentang
Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan, maka dokter yang ada di UPTD Puskesmas
Tambakboyo mengikuti pelatihan di RSUD DR. Soeroto Ngawi selama 2 (dua) minggu,
Dengan ini kami mengajukan permohonan dokter pengganti untuk melaksanakan semua tugas
pokok dan fungsi dokter selama ditinggalkan mengikuti pelatihan tersebut di atas.

Demikian Permohonan ini kami buat dan untuk dapat diproses dan ditindaklanjuti, dan atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.
 Kepala UPTD Puskesmas Tambakboyo

dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT

NIP. 19771021 200701 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Raya Mantingan Sine Km.7.5 Ds Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi.

Nomor : 005/ 214 /404.102.020/2017 Kepada :

Lampiran : - Yth. Sdr. KASUN SEMEN
Perihal : Undangan Desa Kedungharjo
Di KEDUNGHARJO

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak / Ibu / Saudara besuk pada :

Hari : RABU.
Tanggal : 22 Maret 2017.
Jam : 09.00. WIB
Tempat : Aula Kecamatan Mantingan
Keperluan : Pertemuan Lintas Sektor Tingkat Kecamatan.

Demikian atas perhatian dan kehadiranya disampaikan terimakasih.

Tambakboyo, tgl. 20 Maret 2017.

Mengetahui :
CAMAT MANTINGAN Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo
 W A R N O, S.Sos. RINI HANDAYANI UD. Amd.Kep. SKM
Pembina Tk.I NIP. 19710109 199003 2 002
NIP.19591013 198103 1 013

SUSUNAN ACARA :
SERAH TERIMA JABATAN KA. UPT PUSKSMAS TAMBAKBOYO

1. PENGISIAN DAFTAR HADIR

2. PEMBUKAAN.
3. SAMBUTAN WAKIL DARI STAF PUSKESMAS TAMBAKBOYO
SUHARNI,
4. SEPATAH DUA KATA DARI dr AGUNG WAHYU HIDAYAT
5. SAMBUTAN KEPALA PUSKESMAS YG BARU
RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, Amd Kep. SKM
6. SERAH TERIMA JABATAN SECARA SIMBOLIS

1. PENYERAHAN BUKU KAS UMUM

2. PENYERAHAN KUNCI KENDARAAN PUSLING
3. PENYERAHAN KUNCU SEPEDA MOTOR

7. SAMBUTAN WAKIL DARI KEPALA DESA

Bp SAEFUDIN / KEPALA DESA TAMBAKBOYO

8. SAMBUTAN WAKIL DARI KEPALA SEKOLAH
Bp. KUSTIYOKO, SPd./ KEPALA SDN TAMBAKBOYO 1
9. SAMBUTAN DARI BAPAK CAMAT KEC. MANTINGAN
10.DOA
11.PENUTUP
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Raya Mantingan Sine Km.7.5 Ds Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi.

S U RAT - K UASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No N a m a No Anggota Tanda - tangan

1 Warsito 2822 1
2 Pranindya Dwi P 3398 2
3 Riyanto 3412 3
4 Ramija 2252 4
5 Muryanto 3468 5
6 Purwanto 3602 6

Memberi kuasa sepenuhnya untuk mengambil uang SHU di KPRI Kab Ngawi tahun 2016
kepada :

Nama : Muryanto
No.Anggota : 3468
Instansi : UPT Puskesmas Tambakboyo

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya
Tambakboyo, tanggal : Maret 2017.
Yang diberi kuasa,

MURYANTO

Menugaskan Kepada :
Nama : FITRIA EKA SUHARYANI
NIP : 19810504 200604 2 031
Pangkat/gol. : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Promkes

Pegawai tersebut di atas menjadi Petugas Promkes di Puskesmas Tambakboyo Kecamatan

Mantingan Kabupaten Ngawi Propinsi Jawa Timur. TMT 01 Januari 2013 sampai dengan 01
Januari 2014.
Demikian surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Tambakboyo
Pada tanggal : 01 Januari 2013

Kepala Puskesmas Tambakboyo

dr. GARI SAWINDRI

NIP. 19790715 201001 2 014
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPAK )
MASA PENILAIAN
MARET 2010 FEBRUARI 2011

Diajukan oleh :

Nama : dr. GARI SAWINDRI

NIP : 19790715 201001 2 014
Pangkat/Golongan ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter
Unit kerja : Puskesmas Tambakboyo
 KETERANGAN HASIL KOREKSI

Sudah dilakukan koreksi berkas pengajuan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK ) atas nama :

Nama : dr. GARI SAWINDRI

NIP : 19790715 201001 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter
Unit Organisasi : Puskesmas Tambakboyo

Antara lain : Laporan harian, laporan bulanan, DUPAK, berikut bukti pendukung, serta
sertifikasi dengan lengkap dan benar.

Demikian harap yang berkepentingan maklum.

Ngawi, 10 Maret 2011

Yang mengoreksi

dr. NUGRAHANINGRUM
NIP. 19691103 200112 2 002
 BIODATA PESERTA
PERTEMUAN KAJIAN PERMASALAHAN DAERAH LINTAS BATAS DALAM
RANGKA PENGEMBANGAN KERJASAMA LINTAS BATAS BIDANG KESEHATAN
MAGELANG, 20 21 NOVEMBER 2013

Nama : dr. GARI SAWINDRI

Jenis Kelamin : Perempuan
NIP : 19790715 201001 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
Eselon :-
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Dinas Kesehatan - Puskesmas Tambakboyo
Alamat Kantor : Jl. Raya Mantingan Sine Km. 8 Ds Tambakboyo,Mantingan Tlp. 0351-
7708083
Telp. Kantor : 0351 7708083
Nomor Fax. :-
Homor HP. : 085799529330
E-mail : garindri@yahoo.com
 Tambakboyo, 16 Nopember 2013
Kepala Puskesmas Tambakboyo

dr. GARI SAWINDRI

NIP. 19790715 201001 2 014

PANITYA ACARA PISAH KENAL KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

TANGGAL : 09 PEBRUARI 2017

1. KETUA PANITYA : RAMIJA.

2. SEKRETARIS : PRANINDYA DWI P.

3. BENDAHARA : SARWANTI

4. KONSUMSI : SARWANTI

5. PEMBAWA ACARA : RIRIS AMBAR WARASTI

6. DOKUMENTASI : PRANINDYA DW P / RIKI.

7. SAMBUTAN WAKIL STAF : SUHARNI.

8. PERLENGKAPAN : RIYANTO + JEFRIN

9. SPANDUK : SANTI EKA S.

10. DAFTAR HADIR : Y. NANUNG NC.

11. PEMBACAAN DOA : PURWANTO