DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295)4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com
Dasar : DPA Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tentang
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama :dr.Kusnanto
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III-d
NIP : 19680525 200701 1 022
Jabatan : Dokter Umum
2. Nama :Sarmini
Pangkat/Gol : Penata / III-C
NIP : 19720513 199203 2 007
Jabatan :Pelaksana Kebidanan
Hari :Rabu
Tanggal : 12 Oktober2016
Tempat :MTs. Thoriqotul Huda
Ditetapkan di :Gembong
Pada tanggal :12 Oktober 2016
Dasar : DPA Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tentang
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Kurnianingsih
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III-d
NIP : 19680727 199001 2 001
Jabatan : Petugas P2 Kusta
Hari : Senin
Tanggal : 16 Januari 2017
Tempat : Desa Sitiluhur
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal : 16 Januari 2017
Dasar : DPA Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tentang
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Hari :Selasa
Tanggal : 23 Agustus 2016
Tempat : Desa Plukaran
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :23 Agustus 2016
Dasar : DPA Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tentang
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : RISTIANI
Pangkat/Gol :-
NIP :-
Jabatan : Kader
Hari :Senin
Tanggal : 25 Juli 2016
Tempat : Desa Gembong
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :25 Juli 2016
Kepala UPT Puskesmas Gembong
Dasar : DPA Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tentang
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Hari : Jumat
Tanggal : 12 Agustus 2016
Tempat : DKK Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :12 Agustus2016
Kepala UPT Puskesmas Gembong
Dasar : DPA Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tentang
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Hari :Senin
Tanggal : 05 September 2016
Tempat : DesaKlakahkasihan
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :05September2016
Dasar : DPA Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tentang
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Hari :Rabu
Tanggal : 21 September 2016
Tempat : SD N Klakahkasihan 02
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :21 September 2016
Dasar : Surat Undangan Nomor 005/1469/2016 tanggal 13 Agustus 2016 tentang Undangan
Pertemuan Perencanaan POPM Filariasis Tingkat Kabupaten.
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Hari : Kamis
Tanggal : 18 Agustus 2016
Jam : 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Hall Rumah Sakit Keluarga Sehat Pati
Jl. P. Sudirman No. 9 Margorejo Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :16 Agustus 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Hari : Rabu.
Waktu : 08.00 WIB sd Selesai.
Tanggal : 09 Nopember 2016
Tempat : Hotel New Merdeka Pati
Jl.P.Diponegoro No.69 Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :09 Nopember-2016
Kepala UPT Puskesmas Gembong
Dasar : DPA Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tentang
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Hari :Sabtu
Tanggal :10 September 2016
Tempat :DesaGembong
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :10 September 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Bidan Desa
2 RICA RONALIA,AMKeb
Semirejo
Hari :Selasa
Tanggal : 08 Nopember
Jam : 08.30 - Selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati
Jl.P.Diponegoro No.153 Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :08 Nopember 2016
Kepala UPT Puskesmas Gembong
Dasar : DPA Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tentang
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Dokter Puskesmas
1 Dr.Anita Dewi WA Penata Muda Tk.1/IIIb 19710418 201411 2 001
Petugas Kesehatan
2 Imawan Cahyono,S.ST Penata / IIIc 19720422 199402 1 002
Olah Raga
Petugas
3 Oki Firdaus Fahmi Pengatur Tk.1/IId 19781005 200003 1 001
Laboratorium
Pengelola Program
4 Sri Hartatik,AMK Pengatur /IIc 19761213 201406 2 006
Haji
Staf Tata Usaha
5. Ferry Amuriawan,SKM Pengatur /IIc 19780621 201406 1 003
Puskesmas
Untuk : Melaksanakan Pertemuan Sosialisasi Pembinaan Calon Jamaah Haji Tahun 2019
Hari : Selasa
Tanggal : 7 Nopember 2017
Jam : 08 00 - Selesai
Tempat : Aula Balai Desa Kedungbulus
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal : 7 Nopember 2017
Yang bertanda tangan di bwah ini Kepala Sekolah SD N ................., menugaskan kepada :
Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : Mengikuti Pelatihan Guru UKS SD Tingkat Puskesmas Gembong Tahun 2013,
pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 16 Mei 2013
Pukul : 08.30-selesai WIB
Tempat : Aula Puskesmas Gembong
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal : 15 Mei 2013
Kepala Sekolah
...........................................
NIP.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD N ................., menugaskan kepada :
Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : Mengikuti Pelatihan Guru UKS SD Tingkat Puskesmas Gembong Tahun 2013,
pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 16 Mei 2013
Pukul : 08.30-selesai WIB
Tempat : Aula Puskesmas Gembong
Kepala Sekolah
...........................................
NIP.
Berdasarkan Surat BPJS tanggal 11 April 2016 nomor 716/VI.II/04.16 perihal Undangan
Pertemuan Optimalisasi Pelayanan JKN KIS pada Puskesmas Kab. Pati
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.
NIP : 19640807 198503 1 013
Pangkat/Gol :Pembina / IV-a
Jabatan : Kepala Puskesmas Gembong
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Tri Mulyani,S.Kep.Ns.
Pangkat/Gol : Pembina /IVA
NIP : 19670429 198903 2 008
Jabatan : Perawat
2. Nama : Sunardi
Pangkat/Gol :-
NIP :-
Jabatan : Sopir
Hari : Jum’at
Tanggal : 04 Oktober 2019
Pukul : 14.00 WIB s/d selesai
Tempat : RSU Soewondo Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal : 4 Oktober 2019
Kepala Puskesmas Gembong
SUROSO,SKM
NIP. 19680621 199103 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295)4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pati No. 005/747/2015tanggal 09 Mei 2015Perihal
Undangan, maka Kepala UPT Puskesmas Gembong :
MENUGASKAN :
Kepada :
2. Nama : SARMINI
NIP : 19720513 199203 2 007
Pangkat/Gol : Penata / III-c
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas
Maksud perjalanan dinas :Sebagai Peserta pada Pertemuan Orientasi Pengenalan Tanda Bahaya
Kehamilan, Persalinan dan Nifas di Kabupaten Prioritas.
Tanggal pelaksanaan : 19 Mei 2015
Lama perjalanan dinas : 1 (satu) hari
Tujuan : Aula Hotel Pati, Jl. P. Sudirman No. 60 Pati
Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat dan agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :19 Mei 2015
MATHORI. SKM MM
NIP. 19640803 198803 1 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295)4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Hari : Senin
Tanggal : 02 Maret 2015
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :02 Maret 2015
MATHORI. SKM MM
NIP. 19640803 198803 1 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295)4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Hari : Rabu
Tanggal : 17 Desember 2014
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : DKK Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :17 Desember 2014
Dasar : Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor 005//2015 tanggal Oktober 2015
perihal Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan Pelaksanaan Pemberian Obat Massal
pencegahan Kaki Gajah
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
No. Nama NIP Tanggal Tempat
1 Dr. Anita Lestariani 19790418.20071.2.008 2 Nopember Aula balai Desa
Suyono , AMK 19750423.199502.1.001 2015 Gembong
2. dr. Anita Dewi Widya A 19710418 201411 2 001 2 Nopember Aula balai Desa
H. Hugeng Karyono, Skep 19710421 199103 1 002 2015 Bageng
8 Dwi Anna R, AMKeb 19720324 199203 2 005 5 Nopember Aula balai Desa
Anik Sulistiyani, AMKeb 19781021 200801 2 007 2015 Bermi
10 Sri Warti, AMKeb 19631106 198311 2 001 6 Nopember Aula balai Desa
Indah Puji A, AMKeb 11.4.36000.283 2015 Kedungbulus
11 Asri Nastiti, AMKeb 19670401 200701 2 009 7 Nopember Aula balai Desa
Dwi Retnowati, AMKeb 11.4.048.5091 2015 Plukaran
Untuk : Melaksanakan Sosialisasi Pemberian Obat Massal Pencegahan POMP Kaki Gajah
Tingkat Desa
Tanggal : 2 - 7 Nopember 2015
Tempat : Sesuai Jadwal Diatas
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :2 Nopember 2015
Kepala UPT Puskesmas Gembong
MATHORI. SKM MM
NIP. 19640803 198803 1 014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Kurnianingsih
Pangkat/Gol : Penata /III-c
NIP : 19680727 199001 2 001
Jabatan : Bendahara JKN
Hari : Selasa
Tanggal : 22 Desember 2014
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : DKK Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :22 Desember 2014
MATHORI. SKM MM
NIP. 19640803 198803 1 014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Sri Widodo, SH
Pangkat / Gol : Penata / III-c
NIP :
Jabatan : Ka. Subbag TU
Hari : Selasa-Rabu
Tanggal : 10 – 11 Mei 2016-05-11
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :15 Desember 2014
MATHORI. SKM MM
NIP. 19640803 198803 1 014
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati Nomor : 005/649/2015, Tanggal
23 April 2015 perihal : Undangan
Kami menugaskan :
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :27 April 2015
Kepala UPT Puskesmas Gembong
MATHORI. SKM MM
NIP. 19640803 198803 1 014
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati No. 005/1660/2015 tertanggal
21Oktober 2015 Tentang Pengumpulan Dokumen BLUD
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Mathori, SKM, MM
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III-d
NIP : 19640803 198803 1 014
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Gembong
Untuk :Penilaian Dokumen BLUD Oleh Tim Penilai BLUD Kabupaten Pati
Hari :KAMIS
Tanggal : 22 Oktober 2015
Tempat : Aula Husada 2 Lt. 2 Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal :21 Oktober 2015
Kepala UPT Puskesmas Gembong
MATHORI. SKM MM
NIP. 19640803 198803 1 014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
PUSKESMAS GEMBONG
Jln. Raya Gembong Kec. Gembong Kab. Pati Kode Pos 59162
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gembong Kecamatan Gembong Kabupaten
Pati untuk kepentingan dinas maka :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Untuk : Melaksanakan Laporan ANC, PNC, dan Persalinan bulan Oktober 2015
Hari : Senin
Tanggal : 2 - 11 – 2105
Pukul : 08.30 WIB
Tempat Tujuan: Dinas Kesehatan Kab. Pati
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Gembong
Pada tanggal 2 - 11 – 2015
Kepala UPT Puskesmas Gembong
MATHORI, SKM.MM
NIP. 19640803 198803 1 014