Surat Perintah Tugas New

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARSARI
Jalan. Raya Rawajaya-Bantarsari KM 1 Telepon ( 0280 ) 6260827
BANTARSARI
Kode Pos.53258
SURAT KETERANGAN KARPEG

Nomor : 800 / /16.30
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwono,SKM.MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bantarsari
NIP : 19670707 198803 1 004
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Ayup Jumawan AMK
NIP : 19840522 201902 1002
Tempat tanggal Lahir : Kebumen 22 Mei 1984
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bantarsari
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa KARPEG yang bersangkutan masih dalam

proses pengajuan / belum keluar.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dijadikan bahan laporan
tugas.
Dikeluarkan : di Bantarsari
Pada tanggal :10 September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bantarsari
Suwono,SKM.MM
NIP: 19670707 198803 1 004
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : / /01101
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Bantarsari Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap menugaskan kepada :
Nama : Subur Sulistyoningsih, Amd.Keb
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Bidan
Bepergian dinas ke : SMP 1Atap Bantarsari
Kepentingan Dinas : Pelaksanaan MR
Berangkat Tanggal : 09 Agustus 2017
Kembali tanggal : 09 Agustus 2017
Keterangan : Menggunakan Kendaraan Umum
Anggaran : JKN
Demikian Surat tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Selesai melaksanakan tugas segera melapor kepada Kepala UPT Puskesmas
Bantarsari.
Pada tanggal : 09 Agustus2017
Kepala UPT Puskesmas Bantarsari
Tulus Aji Yuwono,SKM,MKes

NIP: 19610620 198207 1 001
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTARSARI
Jalan. Raya Rawajaya-Bantarsari No 43 Telepon ( 0280 ) 6260827
B A N T A R S A R IKode Pos.53258

Nomor : / /01101
Nama : Supriyanti, Amd.Keb
Pangkat / Golongan : III D
Jabatan : Bidan
Bepergian dinas ke SMP PGRI 23 Bantarsari
Berangkat Tanggal 11 Agustus 2017
Kembali tanggal 11 Agustus 2017
Anggaran : JKN
Bantarsari.
Pada tanggal 11 Agustus 2017

NIP: 19610620 198207 1 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : / /01101
Nama :
Jabatan : Bidan
Bepergian dinas ke : SMP Negeri 02 Bantarsari
Berangkat Tanggal : 23 Agustus 2017
Kembali tanggal : 23 Agustus 2017
Anggaran : JKN
Bantarsari.
Pada tanggal 23 Agustus 2017

NIP: 19610620 198207 1 001
Hasil Kegiatan :
NO/TGL NAMA KEGIATAN HASIL KEGIATAN KETERANGAN

Mengetahui : Bantarsari,

DINAS KESEHATAN
B A N T A R S A R I Kode Pos.53258
Lembar :
Nomor : 094 / / 01101
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat Yang memberi perintah Kepala U PT Puskesmas Bantarsari
Nama / NIP.Pegawai yang

2. Andi Nursaid
di Perintahkan mengadakan perjalanan
Jabatan, Pangkat pada Gol. dari pegawai
Pekarya Kendaraan
3. diperintahkan
Dari : UPT Puskesmas Bantarsari
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
Ke : RSUD Cilacap
Selama 1 ( satu ) hari
Perjalanan Dinas direncanakan Dari tanggal : 23 September 2017
5.
s/d tanggal : 23 September 2017
6. Maksud mengadakan perjalanan Merujuk Pasien a/n Nasiyah
7. Perhitungan Biaya Perjalanan Jamkesmas
8. Keterangan lain-lain Menggunakan kendaraan Pusling
` Pada tanggal : 23 September 2017
Ka UPT Puskesmas Bantarsari
Tulus Aji Yuwono, SKM MKes

NIP: 19610620 198207 1 001
KETERANGAN :
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Tempat Berangkat Kembali

kedudukan
pegawai
yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tandatangan
diberi
perintah
23-09- 2017 23-09- 2017
Andi Nursaid Andi Nursaid
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Tempat Tiba Kembali

kedudukan
pegawai
yang diberi Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
perintah
23-09- 2017 23-09- 2017
……………………. …………………
DINAS KESEHATAN
Lembar :
Nomor : 094 / / 01101

( SPPD )

2. di Perintahkan mengadakan
Indah Pratiwi
perjalanan
Jabatan, Pangkat pada Gol. dari
Bidan
3. pegawai diperintahkan
Ke : RSUD Cilacap
Dari tanggal : 23 September 2017
Perjalanan Dinas direncanakan
5. s/d tanggal : 23 September 2017
6. Maksud mengadakan perjalanan Merujuk pasien a/n Ny.Nasiyah

7. Perhitungan Biaya Perjalanan JKN
8. Keterangan lain-lain Menggunakan Kendaraan Umum

NIP: 19610620 198207 1 001
KETERANGAN :
III. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

kedudukan
pegawai
yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tandatangan
diberi
perintah
23-09- 2017 23-09- 2017
Indah Pratiwi Indah Pratiwi
IV. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Tempat Tiba Kembali

kedudukan
pegawai
perintah
23-09- 2017 23-09- 2017
……………………. …………………
DINAS KESEHATAN
Jalan. Raya Rawajaya-Bantarsari KM 1 Telepon ( 0280 ) 6260827
EMAIL pkmbantarsari@gmail.com
BANTARSARI Kode Pos.53258
Bantarsari, 24 Oktober 2016
Kepada
Nomor : 005/ /01101 Yth. Bpk /Ibu
Lamp :- di-
Perihal : Undangan Tempat
Mengharap kehadiran Saudara besok pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 25 Oktober 2016
Pukul : 09.00 s/d selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Bantarsari
Acara : Mentoring Replikasi Program EMAS Tahap 2 dari
Din Kes Kab Cilacap dan UPT Puskesmas
Kawunganten
Catatan : Bagi seluruh Petugas yang melaksanakan
kegiatan Penjaringan setelah selesai harap hadir
kumpul di UPT Puskesmas Bantarsari
Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Cilacap
Tulus Aji Yuwono, SKM. MKes

NIP 196106201982071001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / /01101
Nama : Insan Prasetiyo
Jabatan : Sopir
Bepergian dinas ke : RSUD Cilacap
Kepentingan Dinas : Merujuk Pasien
Berangkat Tanggal : 11 Juli 2017
Kembali tanggal : 11 Juli 2017
Keterangan : Menggunakan kendaraan Pusling
Anggaran : JKN
Bantarsari.
Pada tanggal : 11 Juli 2017

NIP: 19610620 198207 1 001
DINAS KESEHATAN
Lembar :
Nomor : 094 / / 01101

( SPPD )

2. Ari Mustakim
di Perintahkan mengadakan perjalanan
Jabatan, Pangkat pada Gol. dari pegawai
Perawat
3. diperintahkan
Ke : RSUD Banyumas
Perjalanan Dinas direncanakan Dari tanggal : 22 September 2017
5.
s/d tanggal : 22 September 2017
6. Maksud mengadakan perjalanan Merujuk Pasien a/n Kodim
7. Perhitungan Biaya Perjalanan Jamkesmas
8. Keterangan lain-lain Menggunakan kendaraan Pusling

NIP: 19610620 198207 1 001
KETERANGAN :
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

kedudukan
pegawai
yang diberi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tandatangan
perintah
22-09- 2017 22-09- 2017
Ari Mustakim Ari Mustakim
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Tempat Tiba Kembali

kedudukan
pegawai
perintah
22-09- 2017 22-09- 2017
………………… ………………..

DINAS KESEHATAN

Nomor : 094 / /01101
Nama : Ari Mustakim
Jabatan : Perawat
Bepergian dinas ke : RSUD Banyumas
Kepentingan Dinas : Merujuk Pasien a/n Kodim
Berangkat Tanggal : 22 September 2017
Kembali tanggal : 22 September 2017
Keterangan : Menggunakan kendaraan Pusling
Anggaran : Jamkesmas
Bantarsari.
Pada tanggal : 22 September 2017

NIP: 19610620 198207 1 001

Surat Perintah Tugas New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Perintah Tugas New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

SURAT KETERANGAN KARPEG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa KARPEG yang bersangkutan masih dalam

Kepala UPTD Puskesmas Bantarsari

Kepala UPT Puskesmas Bantarsari

Tulus Aji Yuwono,SKM,MKes