PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA

NIP : 19630810 199703 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Menerangkan bahwa :

Nama : DWI ENDAH RETNANI, A.Md Keb

NIP : 19860402 201704 2 008

Jabatan : Bidan

Alamat : Dsn Krajan RT. 08 RW. 04 Desa Ngabar Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) di

UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit, di Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / 071 / 424.072.25 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA
NIP : 19630810 199703 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Selaku atasan langsung dari perawat :

Nama : DWI ENDAH RETNANI, A.Md Keb
NIP : 19860402 201704 2 008

Pangkat : II c

Menyatakan bahwa setelah melakukan evaluasi dan pertimbangan maka tidak keberatan / telah
menyetujui yang bersangkutan diberikan Surat Ijin Bidan tempat di
Sarana kesehatan : POLINDES DESA NGABAR
Alamat : Dsn. Krajan RT 8 RW 4 Ds Ngabar Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dengan ketentuan :
1. Menaati kode etik profesi kesehatan;
2. Menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
ditaati oleh perawat yang bersangkutan .

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan

berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :

Nama : DWI ENDAH RETNANI, A.Md. Keb

NIP : 19860402 201704 2 008

Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 02 April 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn Krajan RT. 08 RW. 04 Desa Ngabar Kec. Kraton Kab.

Pasuruan

Pekerjaan : Bidan

Alamat yang dimintakan persetujuan : UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit

Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan Telp (0343) 428160

Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit
Dokter Puskesmas

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA

NIP : 19630810 199703 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Menerangkan bahwa :

Nama : KHABIBI, A.Md Keb

NIP : 19811026 201704 2 002

Jabatan : Bidan

Alamat : Ds Kebotohan RT. 02 RW. 02 Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) di

UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit, di Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / 071 / 424.072.25 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA
NIP : 19630810 199703 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Selaku atasan langsung dari perawat :

Nama : KHABIBI, A.Md Keb
NIP : 19811026 201704 2 002

Pangkat : II c

Menyatakan bahwa setelah melakukan evaluasi dan pertimbangan maka tidak keberatan / telah
menyetujui yang bersangkutan diberikan Surat Ijin Bidan tempat di
Sarana kesehatan : POLINDES DESA KEBOTOHAN
Alamat : Ds Kebotohan RT 2 RW 2 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dengan ketentuan :
1. Menaati kode etik profesi kesehatan;
2. Menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
ditaati oleh perawat yang bersangkutan .

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan

berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :

Nama : KHABIBI, A.Md. Keb

NIP : 19811026 201704 2 002

Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 26 Oktober 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds Kebotohan RT. 08 RW. 04 Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Pekerjaan : Bidan

Alamat yang dimintakan persetujuan : UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit

Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan Telp (0343) 428160

Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit
Dokter Puskesmas

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA

NIP : 19630810 199703 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Menerangkan bahwa :

Nama : HAPSARI

NIP : 19650519 198802 2 002

Jabatan : Bidan

Alamat : Dsn Krajan RT. 01 RW. 02 Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) di

UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit, di Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / 071 / 424.072.25 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA
NIP : 19630810 199703 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Selaku atasan langsung dari perawat :

Nama : HAPSARI
NIP : 19650519 198802 2 002
Pangkat : III d

Menyatakan bahwa setelah melakukan evaluasi dan pertimbangan maka tidak keberatan / telah
menyetujui yang bersangkutan diberikan Surat Ijin Bidan tempat di
Sarana kesehatan : UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit
Alamat : Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dengan ketentuan :
1. Menaati kode etik profesi kesehatan;
2. Menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
ditaati oleh perawat yang bersangkutan .

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan

berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :

Nama : HAPSARI

NIP : 19650519 198802 2 002

Tempat/Tgl Lahir : Tuban, 17 Mei 1965

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn Krajan RT. 01 RW. 01 Desa Ngempit Kec. Kraton Kab.

Pasuruan

Pekerjaan : Bidan

Alamat yang dimintakan persetujuan : UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit

Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan Telp (0343) 428160

Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit
Dokter Puskesmas

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA

NIP : 19630810 199703 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Menerangkan bahwa :

Nama : SRI ASTUTIK, A.Md. Keb

NRPTT : 13.04.047.5023

Jabatan : Bidan

Alamat : Ds Plinggisan RT. 03 RW. 02 Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) di

UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit, di Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / 071 / 424.072.25 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA
NIP : 19630810 199703 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Selaku atasan langsung dari perawat :

Nama : SRI ASTUTIK, A.Md. Keb
NRPTT : 13.04.047.5023
Pangkat : -

Menyatakan bahwa setelah melakukan evaluasi dan pertimbangan maka tidak keberatan / telah
menyetujui yang bersangkutan diberikan Surat Ijin Bidan tempat di
Sarana kesehatan : POLINDES DESA TAMBAKSARI
Alamat : Dsn Tangkil RT 01 RW 01 Tambaksari Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dengan ketentuan :
1. Menaati kode etik profesi kesehatan;
2. Menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
ditaati oleh perawat yang bersangkutan .

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan

berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :

Nama : SRI ASTUTIK, A.Md. Keb

NRPTT : 13.04.047.5023
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 09 Juni 1965
Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds Plinggisan RT. 03 RW. 02 Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Pekerjaan : Bidan

Alamat yang dimintakan persetujuan : UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit

Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan Telp (0343) 428160

Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit
Dokter Puskesmas

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA

NIP : 19630810 199703 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Menerangkan bahwa :

Nama : ENGGAR FAUDIAN SPARINGGA

NIP :-

Jabatan : Tenaga Bidan

Alamat : Jl. Anggur 8, Bugul Permai Kota. Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) di

UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit, di Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / 071 / 424.072.25 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA
NIP : 19630810 199703 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Selaku atasan langsung dari perawat :

Nama : ENGGAR FAUDIAN SPARINGGA
NIP :-
Pangkat : -

Menyatakan bahwa setelah melakukan evaluasi dan pertimbangan maka tidak keberatan / telah
menyetujui yang bersangkutan diberikan Surat Ijin Bidan tempat di
Sarana kesehatan : UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit
Alamat : Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dengan ketentuan :
1. Menaati kode etik profesi kesehatan;
2. Menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
ditaati oleh perawat yang bersangkutan .

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 071 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan

berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :

Nama : ENGGAR FAUDIAN SPARINGGA

NIP :-
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 25 Agustus 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Anggur 8, Bugul Permai Kota. Pasuruan

Pekerjaan : Bidan

Alamat yang dimintakan persetujuan : UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit

Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan Telp (0343) 428160

Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit
Dokter Puskesmas

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 072 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA

NIP : 19630810 199703 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Menerangkan bahwa :

Nama : AMILIA INTARTI, A.Md Keb

NIP : 19750219 200701 2 010

Jabatan : Bidan

Alamat : Dsn Klampis Tengah RT. 08 RW. 03 Desa Klampisrejo Kec. Kraton

Kab. Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) di

UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit, di Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 05 November 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / 072 / 424.072.25 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA
NIP : 19630810 199703 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Selaku atasan langsung dari perawat :

Nama : AMILIA INTARTI, A.Md Keb
NIP : 19750219 200701 2 010

Pangkat : II c

Menyatakan bahwa setelah melakukan evaluasi dan pertimbangan maka tidak keberatan / telah
menyetujui yang bersangkutan diberikan Surat Ijin Bidan tempat di
Sarana kesehatan : POLINDES DESA KLAMPISREJO
Alamat : Dsn. Klampis Tengah RT 8 RW 3 Ds Klampisrejo Kec. Kraton Kab.
Pasuruan
Dengan ketentuan :
1. Menatati kode etik profesi kesehatan;
2. Menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
ditaati oleh perawat yang bersangkutan .

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 072 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan

berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :

Nama : AMILIA INTARTI, A.Md Keb

NIP : 19750219 200701 2 010

Tempat/Tgl Lahir : Malang, 19 Februari 1975

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn Klampis Tengah RT. 08 RW. 03 Desa Klampisrejo Kec.

Kraton Kab. Pasuruan

Pekerjaan : Bidan

Alamat yang dimintakan persetujuan : UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit

Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan Telp (0343) 428160

Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 05 November 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit
Dokter Puskesmas

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 072 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA

NIP : 19630810 199703 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Menerangkan bahwa :

Nama : USWATUL ULIYA, S.ST

NIP : 19720108 199302 2 002

Jabatan : Bidan

Alamat : Dsn Gambiran RT. 06 RW. 02 Desa Gambir Kuning Kec. Kraton Kab.

Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) di

UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit, di Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 05 November 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / 072 / 424.072.25 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PANTJA KENTJANA
NIP : 19630810 199703 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Selaku atasan langsung dari perawat :

Nama : USWATUL ULIYA, S.ST
NIP : 19720108 199302 2 002

Pangkat : III d

Menyatakan bahwa setelah melakukan evaluasi dan pertimbangan maka tidak keberatan / telah
menyetujui yang bersangkutan diberikan Surat Ijin Bidan tempat di
Sarana kesehatan : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Alamat : Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Dengan ketentuan :
1. Menaati kode etik profesi kesehatan;
2. Menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
ditaati oleh perawat yang bersangkutan .

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 072 / 424.072.25/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan

berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :

Nama : USWATUL ULIYA, S.ST

NIP : 19720108 199302 2 002

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 08 Januari 1972

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn Gambiran RT. 06 RW. 02 Desa Gambir Kuning Kec. Kraton

Kab. Pasuruan

Pekerjaan : Bidan

Alamat yang dimintakan persetujuan : UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit

Jln. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan Telp (0343) 428160

Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 05 November 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit
Dokter Puskesmas

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004