............

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km.01 Ds. Cirinten Kec. Cirinten Kab.Lebak
Kodepos 42363 Email : cirintenpkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. Madnur Taufik S
NIP : 19650403 198803 1 018
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten
Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama :
1. Nama : dr. Febrina Isyadora
NIP : -
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : Puskesmas Rawat Inap Cirinten
2. Nama : Atiah Amd.Keb
NIP : 198208032017042001
Jabatan : Bidan
Instansi : Puskesmas Rawat Inap Cirinten
3. Nama : Cipto Rasa Amd.Kep
NIP : 197909112023211001
Jabatan : Perawat
Instansi : Puskesmas Rawat Inap Cirinten
Nama Pelatihan : Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir bagi Dokter, Perawat dan
bidan di Puskesmas
Tanggal Pelatihan : 14 November s/d 16 November 2023 secara online di puskesmas cirinten
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Satuan Kerja Puskesmas Rawat Inap Cirinten
tidak membayarkan biaya paket data dan komunikasi setiap bulan bagi pegawainya, maka
peserta ybs dapat diberikan paket data pada Pelatihan yang diselenggarakan oleh Balai Besar
Pelatihan Kesehatan Jakarta Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan RI,
dan saya bertanggung jawab penuh atas penggunaannya.
Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan paket data tersebut
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang
– undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan tanpa paksaan dari
siapapun
Cirinten, 14 November 2023
Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten

H. Madnur Taufik, S.Sos,SKM, MM

NIP. 19650403 198803 1 018