PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGSEMBUNG
Jalan Raya Karangtengah No. 2 Telp (0231) 635600
Karangsembung - Cirebon 45186
pkmkarangsembung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 445/ 110 / TUPKMKS / V /2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Hadi Sudiana
NIP : 19780829 201001 1 005
Pangkat / Golongan : Penata Tk.1/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Karangsembung

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Pendidikan / Jurusan
Jabatan / Tugas
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
: Yeni Anggraeni, AMd.Kep
: Cirebon, 26 Desember 1994
: DIII Keperawatan
: Perawat
: UPTD Puskesmas Karangsembung
: Jl. Raya Karangtengah No.2 Kec. Karangsembung, Kab. Cirebon

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon Nomor : 800/5592 –Dinkes/2016 tanggal 08 Agustus 2016 , TMT 10 Oktober 2016 sampai dengan
sekarang.
2. Tidak melakukan tindakan rekayasa atau manipulasi dalam penentuan tanggal surat / TMT dalam
pengangkatan sebagai tenaga honorer, baik secara pribadi maupun dibantu oleh pihak lain.
3. Dalam melaksanakan tugasnyas ebagai Tenaga Honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Cirebon, 28 Mei 2021

Yang membuat pernyataan,
Kepala Puskesmas Karangsembung

Materai
10.000

(dr. Hadi Sudiana)

NIP. 19780829 201001 1 005