SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KONTRAK

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

di

Sumber

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Imas Wulan

Nomor Registrasi PTT : 873.32.07.11.0594

Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 01 Oktober 1983

Tempat Melaksanakan Masa Bakti : Puskesmas Babakan

Kriteria : Biasa

Setelah mempelajari Petunjuk TeknisPelaksanaan Perpanjangan Masa Bakti Bidan

sebagai Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat, dengan ini saya berminat
untuk memperpanjang masa bakti tahun 2020.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk
terhadap semua ketentuan yang berlaku.

Cirebon, 25 Oktober 2019

Yang Menyatakan

Imas Wulan
NR. PTT. 873.32.07.11.0594
 SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KONTRAK

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

di

Sumber

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ina Darsinah

Nomor Registrasi PTT : 873.32.08.09.0087

Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 17 Juni 1983

Tempat Melaksanakan Masa Bakti : Puskesmas Babakan

Kriteria : Biasa

Setelah mempelajari Petunjuk TeknisPelaksanaan Perpanjangan Masa Bakti Bidan

sebagai Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat, dengan ini saya berminat
untuk memperpanjang masa bakti tahun 2020.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk
terhadap semua ketentuan yang berlaku.

Cirebon, 25 Oktober 2019

Yang Menyatakan

Ina Darsinah
NR.PTT. 873.32.08.09.0087
 SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KONTRAK

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

di

Sumber

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dian Oktavia

Nomor Registrasi PTT : 873.32.08.11.0587

Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 24 Oktober 1985

Tempat Melaksanakan Masa Bakti : Puskesmas Babakan

Kriteria : Biasa

Setelah mempelajari Petunjuk TeknisPelaksanaan Perpanjangan Masa Bakti Bidan

sebagai Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat, dengan ini saya berminat
untuk memperpanjang masa bakti tahun 2020.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk
terhadap semua ketentuan yang berlaku.

Cirebon, 25 Oktober 2019

Yang Menyatakan

Dian Oktavia
NR.PTT. 873.32.08.11.0587
 SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KONTRAK

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

di

Sumber

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Devi Rochaesih

Nomor Registrasi PTT : 873.32.08.09.0073

Tempat dan Tanggal Lahir : Winong, 02 Desember 1986

Tempat Melaksanakan Masa Bakti : Puskesmas Babakan

Kriteria : Biasa

Setelah mempelajari Petunjuk TeknisPelaksanaan Perpanjangan Masa Bakti Bidan

sebagai Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat, dengan ini saya berminat
untuk memperpanjang masa bakti tahun 2020.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk
terhadap semua ketentuan yang berlaku.

Cirebon, 25 Oktober 2019

Yang Menyatakan

Devi Rochaesih
NR.PTT. 873.32.08.09.0073
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl.PangeranSutajaya No.48 Tlp.(0231)8840040Hp:085221056234
e-mail : puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan-45191

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :102b
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Mila Kusuma Hermastuti

NIP : 19780502 200701 2 007

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/ IV.a

Jabatan : Kepala Puskesmas Babakan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Imas Wulan

Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 01 Oktober 1983

NRPTT : 873.32.07.11.0594

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan, Tahun Lulus : DIII Kebidanan, Tahun 2004

Jabatan : Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak 08 Januari 2019 di Puskesmas

Babakan Kriteria Biasa.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapatdipergunakan

sebagaimana mestinya.
Cirebon, 08 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS BABAKAN

dr. Mila Kusuma Hermastuti

NIP. 19780502 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl.PangeranSutajaya No.48 Tlp.(0231)8840040Hp:085221056234
e-mail : puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan-45191

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :102b

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Mila Kusuma Hermastuti
NIP : 19780502 200701 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Babakan
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Ina Darsinah
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 17 Juni 1983
NRPTT : 873.32.08.09.0087
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan, Tahun Lulus : DIII Kebidanan, Tahun 2008
Jabatan : Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak 08 Januari 2019 di Puskesmas
Babakan Kriteria Biasa.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, 08 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS BABAKAN

dr. Mila Kusuma Hermastuti

NIP. 19780502 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl.PangeranSutajaya No.48 Tlp.(0231)8840040Hp:085221056234
e-mail : puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan-45191

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :102b
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Mila Kusuma Hermastuti
NIP : 19780502 200701 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Babakan
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Dian Oktavia
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 24 Oktober 1985
NR PTT : 873.32.08.11.0587
.Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan, Tahun Lulus : DIII Kebidanan, Tahun 2006
Jabatan : Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak 08 Januari 2019 di Puskesmas
Babakan Kriteria Biasa.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, 08 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS BABAKAN

dr. Mila Kusuma Hermastuti

NIP. 19780502 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl.PangeranSutajaya No.48 Tlp.(0231)8840040Hp:085221056234
e-mail : puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan-45191

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :102b
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Mila Kusuma Hermastuti
NIP : 19780502 200701 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Babakan
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Devi Rochaesih
Tempat, Tanggal Lahir : Winong, 02 Desember 1986
NR PTT : 873.32.08.09.0073
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan, Tahun Lulus : DIII Kebidanan, Tahun 2008
Jabatan : Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak 08 Januari 2019 di Puskesmas
Babakan Kriteria Biasa.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapatdipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, 08 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS BABAKAN

dr. Mila Kusuma Hermastuti

NIP. 19780502 200701 2 007
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Imas Wulan

NR PTT : 873.32.07.11.0594

Tempat Penugasan : Puskesmas Babakan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan diseluruh fasilitas pelayanan kesehatan wilayah kerja

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
2. Bersedia mengembalikan semua penghasilan yang diterima sebesar 6
(enam) kali lipatselama tahun kontrak berjalan, apabila saya mengundurkan
diri dalam masa kontrak dengan sengaja tanpa alasan yang jelas.
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, 25 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Imas Wulan
NR.PTT. 873.32.07.11.0594
:
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ina Darsinah

NR PTT : 873.32.08.09.0087

Tempat Penugasan : Puskesmas Babakan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan diseluruh fasilitas pelayanan kesehatan wilayah kerja

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
2. Bersedia mengembalikan semua penghasilan yang diterima sebesar 6
(enam) kali lipatselama tahun kontrak berjalan, apabila saya mengundurkan
diri dalam masa kontrak dengan sengaja tanpa alasan yang jelas.
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, 25 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Ina Darsinah
NR.PTT. 873.32.08.09.0087
:
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dian Oktavia

NR PTT : 873.32.08.11.0587

Tempat Penugasan : Puskesmas Babakan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan diseluruh fasilitas pelayanan kesehatan wilayah kerja

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
2. Bersedia mengembalikan semua penghasilan yang diterima sebesar 6
(enam) kali lipatselama tahun kontrak berjalan, apabila saya mengundurkan
diri dalam masa kontrak dengan sengaja tanpa alasan yang jelas.
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, 25 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Dian Oktavia
NR.PTT873.32.08.11.0587

:
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Devi Rochaecih

NR PTT : 873.32.08.09.0073

Tempat Penugasan : Puskesmas Babakan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan diseluruh fasilitas pelayanan kesehatan wilayah kerja

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
2. Bersedia mengembalikan semua penghasilan yang diterima sebesar 6
(enam) kali lipatselama tahun kontrak berjalan, apabila saya mengundurkan
diri dalam masa kontrak dengan sengaja tanpa alasan yang jelas.
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, 25 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Devi Rochaecih
NR.PTT. 873.32.08.09.0073
: