PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat: Jl. Raya Bumijawa No.197 Bumijawa-Tegal Kode Pos 52466 Telp.(0283)4690004

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG

Nomor :800/ /2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Susi Arisanti,MM

NIP : 19760522 200501 2 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalibakung

Selaku atasan langsung pegawai di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Warsid,Skep,Ners
NIP : 196811071987031001
Jabatan : Perawat
Alamat : Desa Jejeg Rt 04 Rw 01 Kec.Bumijawa Kab.Tegal Jawa Tengah
52464

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bekerja di Puskesmas Kalibakung
sampai sekarang masih aktif dalam jabatan tersebut dan menyetujui untuk melakukan praktek
mandiri Perawat di luar jam kerja yang beralamatkan di Desa Jejeg Rt 04 Rw 01
Kec.Bumijawa Kab.Tegal Jawa Tengah 52464

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Surat Izin Praktek
Mandiri Perawat atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kalibakung,22 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Kalibakung,

Drg. Susi Arisanti,MM

NIP. 19800815 201001 2 017