FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

PENTING! PERHATIKAN JENIS DAN DOSIS VAKSIN PADA LEMBAR SCREENING

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD Puskesmas Kalibakung
Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah

Jenis
No DOSIS NO KK NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Tanggal Lahir Usia Kelompok Umur DESA ALAMAT RT RW
Kelamin

1 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328041801110363 3328045204530004 SAMIRAH P MASYARAKAT UMUM 4/12/1953 69 Lansia DANAREJA 4/2

2 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328045210220003 WANIAH P MASYARAKAT UMUM 10/12/1972 49 Masy. Umum DANAREJA 4/2

3 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042102085063 3328045206720004 MUNDIROH P MASYARAKAT UMUM 6/12/1972 50 Masy. Umum DANAREJA 2/2

4 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328041801110076 3328046805020007 LILI PUSPITA SARI P MASYARAKAT UMUM 5/28/2003 19 Masy. Umum DANAREJA 2/2

5 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328046810490001 FATIMAH P MASYARAKAT UMUM 10/28/1949 72 Lansia DANAREJA 1/1

6 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328044204550005 WARYUNI P MASYARAKAT UMUM 4/2/1955 67 Lansia DANAREJA 1/1

7 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042001110105 3328041109810009 A. MARJUKI L MASYARAKAT UMUM 9/11/1981 40 Masy. Umum DANAREJA 1/1

8 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042102080523 3328041208630001 SUWARDI L MASYARAKAT UMUM 8/12/1963 58 Masy. Umum DANAREJA 1/1

9 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328045207860001 ULIYAH P MASYARAKAT UMUM 7/12/1986 35 Masy. Umum DANAREJA 1/1

10 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042102084865 3328046709820001 MURTINAH P MASYARAKAT UMUM 9/27/1982 39 Masy. Umum DANAREJA 4/2
11 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042001110142 3328040410700002 FAIZIN L MASYARAKAT UMUM 10/4/1970 51 Masy. Umum DANAREJA 1/1

12 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042102085075 3328041204580001 SUMARNO L MASYARAKAT UMUM 4/12/1958 64 Lansia DANAREJA 1/1

13 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042102084268 3328045812710001 DAYUNAH P MASYARAKAT UMUM 12/18/1971 50 Masy. Umum DANAREJA 4/2

14 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3674052710110015 3674055708960007 EVI ANDIKA SARI P MASYARAKAT UMUM 8/17/1996 25 Masy. Umum DANAREJA 1/1

15 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328040507180014 3328044208590001 KANAH P MASYARAKAT UMUM 8/2/1959 62 Lansia DANAREJA 4/2

16 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042703200001 3328046404940001 NILA ROHMAH P MASYARAKAT UMUM 1/24/1994 28 Masy. Umum DANAREJA 2/2

17 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328040402090002 3328040604640002 SUNARTO L MASYARAKAT UMUM 4/6/1964 58 Masy. Umum DANAREJA 1/1

18 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328045011780001 SUHARTIYAH P MASYARAKAT UMUM 5/11/1978 44 Masy. Umum DANAREJA 2/2

19 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328046507900004 IDA YANTI P MASYARAKAT UMUM 7/25/1990 31 Masy. Umum DANAREJA 1/1

20 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042302210003 3328046808970012 SUPRIYATI P MASYARAKAT UMUM 7/12/1996 25 Masy. Umum DANAREJA 1/1

21 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328041004120016 3328040204670002 TARJO L MASYARAKAT UMUM 4/2/1967 56 Masy. Umum DANAREJA 1/1

22 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042903830003 ROKHIM L MASYARAKAT UMUM 3/29/1983 40 Masy. Umum DANAREJA 1/1

23 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328041801110340 3328045905790004 UMI PARIDAH P MASYARAKAT UMUM 5/19/1979 44 Masy. Umum DANAREJA 4/2

24 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042404890001 SAMSUL ANWAR L MASYARAKAT UMUM 7/20/1989 34 Masy. Umum DANAREJA 1/1

25 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328046002850002 SUSI ANERITA P MASYARAKAT UMUM 2/20/1986 37 Masy. Umum DANAREJA 4/2

26 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042001110005 3328041407720003 MASTOAT L MASYARAKAT UMUM 7/14/1972 49 Masy. Umum DANAREJA 3/2

27 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328044506630003 WARY7ATI P MASYARAKAT UMUM 6/5/1963 60 Lansia DANAREJA 1/1

28 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042102084867 3328044408670001 AMIROHATI P MASYARAKAT UMUM 8/4/1967 56 Masy. Umum DANAREJA 3/2

29 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042505150014 3328075004870002 DARIYAH P MASYARAKAT UMUM 4/10/1987 36 Masy. Umum DANAREJA 4/2

30 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042001110052 3328045004750010 MAEMUNATUN P MASYARAKAT UMUM 4/10/1975 48 Masy. Umum DANAREJA 3/2

31 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328042102082380 3328044409820001 SULIS SETIAWATI P MASYARAKAT UMUM 9/4/1982 41 Masy. Umum DANAREJA 3/2
32 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328044206970003 SITI NUNING NURI P MASYARAKAT UMUM 6/20/1997 26 Masy. Umum DANAREJA

33 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3174064609750001 NURJANAH P MASYARAKAT UMUM 9/6/1975 48 Masy. Umum DANAREJA 4/2

34 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328045402010004 IQLIMATUL FAOZIYAH P MASYARAKAT UMUM 3/14/2001 22 Masy. Umum DANAREJA 4/2

35 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328046203850004 NUR'AYATUN KHASANAH P MASYARAKAT UMUM 3/22/1985 38 Masy. Umum DANAREJA 2/2

36 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328041605810006 ALI MUTOHA L MASYARAKAT UMUM 5/16/1981 42 Masy. Umum DANAREJA

37 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328044812630002 KADAH P MASYARAKAT UMUM 6/11/1961 62 Lansia DANAREJA

38 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328046210740003 KHOLIPAH P MASYARAKAT UMUM 10/22/1974 49 Masy. Umum DANAREJA

39 DOSIS 2 ASTRAZENECA 3328045912740001 TETI SUNDARI P MASYARAKAT UMUM 12/19/1974 49 Masy. Umum DANAREJA

40 DOSIS 1 ASTRAZENECA 3328040503080817 3328040107620205 WATRAP L MASYARAKAT UMUM 7/1/1962 61 Lansia DANAREJA 6/3

41 DOSIS 1 ASTRAZENECA 3328040406150016 3328040105800005 SLAMET L MASYARAKAT UMUM 5/1/1980 43 Masy. Umum DANAREJA 4/3

42 DOSIS 2 PFIZER 3328042102082058 332804100350001 JENI P MASYARAKAT UMUM 3/10/1950 #N/A #N/A DANAREJA 4/2

43 DOSIS 2 PFIZER 3328042001110088 332804010760096 DIMAS AGIN L MASYARAKAT UMUM 7/1/2006 #N/A #N/A DANAREJA 1/1

44 DOSIS 2 PFIZER 3328042102085063 3328041203680002 AGUS SALIM L MASYARAKAT UMUM 3/12/1968 #N/A #N/A DANAREJA 2/2

45 DOSIS 2 PFIZER 3328040207180023 3328045505000002 DEVI ALVIONITA P MASYARAKAT UMUM 5/15/2000 #N/A #N/A DANAREJA 2/2

46 DOSIS 2 PFIZER 3328042102083538 3328044311640001 MAEMUNAH P MASYARAKAT UMUM 11/3/1964 #N/A #N/A DANAREJA 4/2

47 DOSIS 2 PFIZER 3328041909190001 3328046007990002 EMI USWATUN KHASANAH P MASYARAKAT UMUM 7/20/1999 #N/A #N/A DANAREJA 1/1

48 DOSIS 2 PFIZER 3328040605130017 3328045206620001 SULASMI P MASYARAKAT UMUM 6/12/1962 61 Lansia DANAREJA 4/2

49 DOSIS 2 PFIZER 3328042102085069 3328040305510001 KLIWON L MASYARAKAT UMUM 5/3/1951 72 Lansia DANAREJA 1/1

50 DOSIS 2 PFIZER 3328041709160014 3328046003710004 YULIANI P MASYARAKAT UMUM 3/20/1971 52 Masy. Umum DANAREJA 4/2

51 DOSIS 2 PFIZER 3328045307590001 TASRI P MASYARAKAT UMUM 7/13/1959 64 Lansia DANAREJA 4/2

52 DOSIS 2 PFIZER 3328031607880002 MUKHSONI P MASYARAKAT UMUM 7/16/1988 35 Masy. Umum DANAREJA 2/2
53 DOSIS 2 PFIZER 3328041812430001 MUKRI L MASYARAKAT UMUM 12/18/1940 83 Lansia DANAREJA 4/2

54 DOSIS 2 PFIZER 3328041801110123 3328046803820002 URPATUN P MASYARAKAT UMUM 3/28/1982 41 Masy. Umum DANAREJA 2/2

55 DOSIS 2 PFIZER 3328044107740026 TASLAMAH P MASYARAKAT UMUM 7/1/1974 49 0 DANAREJA 10/4

56 DOSIS 2 PFIZER 3328041703540006 SAUDI L MASYARAKAT UMUM 3/17/1954 69 Lansia DANAREJA 7/3

57 DOSIS 2 PFIZER 3328042505960006 M. ATIK HULUKI L MASYARAKAT UMUM 5/25/1996 27 Masy. Umum CILONGOK 4/3

58 DOSIS 2 PFIZER 3328041005770004 N. SAIMAN L MASYARAKAT UMUM 5/10/1977 46 Masy. Umum DANAREJA 1/1

59 DOSIS 2 PFIZER 3328040406150016 3174066709090001 TIARA ZULFA FITRIYA P MASYARAKAT UMUM 9/27/2009 14 Remaja DANAREJA 4/2

60 DOSIS 1 SINOVAC 3328042110550001 SAMU L MASYARAKAT UMUM 10/21/1955 68 Lansia DANAREJA 2/2

61 DOSIS 1 SINOVAC 3328042102083048 3328046005800002 SAMROH P MASYARAKAT UMUM 5/20/1980 43 Masy. Umum DANAREJA 1/1

62 DOSIS 1 SINOVAC 3328040604210001 3328044404930013 MALIHATUN P MASYARAKAT UMUM 4/4/1993 #N/A #N/A DANAREJA 1/1

63 DOSIS 1 SINOVAC 3328042001110068 3328045204670005 SUPARTI P MASYARAKAT UMUM 4/12/1967 #N/A #N/A DANAREJA 1/1

64 DOSIS 1 SINOVAC 3328042003180001 3174046006790008 LISTIANTI P MASYARAKAT UMUM 6/20/1979 #N/A #N/A DANAREJA 9/4/

65 DOSIS 1 SINOVAC 3328042102082080 3328041205760001 SITI NURAENI P MASYARAKAT UMUM 5/1/1978 #N/A #N/A DANAREJA 2/2

66 DOSIS 1 SINOVAC 3328042411140002 332804101820014 M. SARIPIN L MASYARAKAT UMUM 10/10/1978 #N/A #N/A DANAREJA 4/2

67 DOSIS 1 SINOVAC 3328040109120005 3328046802940001 LUKI ISWANTI P MASYARAKAT UMUM 2/28/1994 #N/A #N/A DANAREJA 4/2

68 DOSIS 1 SINOVAC 3328040109120005 3328040204890005 TARJONO L MASYARAKAT UMUM 4/2/1989 #N/A #N/A DANAREJA 4/2

69 DOSIS 2 SINOVAC 3328045202510001 SOPIYAH P MASYARAKAT UMUM 2/12/1951 #N/A #N/A DANAREJA 3/2

70 DOSIS 1 SINOVAC 3328042102082367 3328046412880004 MURYATI P MASYARAKAT UMUM 12/24/1988 #N/A #N/A DANAREJA 4/2

71 DOSIS 1 SINOVAC 3328042102082367 3328041706830001 MAKMURI L MASYARAKAT UMUM 6/17/1983 #N/A #N/A DANAREJA 4/2

72 DOSIS 2 SINOVAC 3328042909700001 ASIKIN L MASYARAKAT UMUM 9/29/1970 #N/A #N/A CENGGINI 2/4

73 DOSIS 1 SINOVAC 3328040912090004 3328041305430001 SOBRI L MASYARAKAT UMUM 5/13/1943 #N/A #N/A DANAREJA 4/2
74 DOSIS 1 SINOVAC 3328042102084859 3328046002480001 SUNARTI P MASYARAKAT UMUM 2/20/1948 #N/A #N/A DANAREJA 4/2

75 DOSIS 1 SINOVAC 3328042102085080 3328044110010002 RINA HIDAYATUN P MASYARAKAT UMUM 10/1/2001 #N/A #N/A DANAREJA 1/1

76 DOSIS 1 SINOVAC 3328041202970001 M. RIZKI PAHMI L MASYARAKAT UMUM 2/12/1997 #N/A #N/A DANAREJA 3/1

77 DOSIS 2 SINOVAC 3328044807060003 USWATUN KHASANAH P MASYARAKAT UMUM 7/8/2006 #N/A #N/A DANAREJA 1/1
 AKSINASI COVID-19
POS VAKSINASI

Dosis I
Keterangan
No. Hp Tanggal Screening Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak
No. Batch Diberikan/Lanjut)
Vaksinasi

12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

083894287584 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

083171175738 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

081292088679 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

085715542812 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

085773871033 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

085712877819 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

083804796191 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

087817960974 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

081311345315 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

081389424882 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

083104611883 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

081328067723 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

083135453364 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

083861259270 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

082329413986 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

088102328695 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

083829162242 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

082313923968 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

08128104905 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

087784894147 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

08895226721 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

089614308026 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

081902492353 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

0882005846791 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

081281084905 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

08813976458 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

0882237141192 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

088229624852 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

083837174721 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

085225016427 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

083135453364 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

088296972295 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

087775007505 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

08380548889 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

082138004634 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

088225457948 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

082148101090 12/20/2021 12/20/2021 P-40081-00 SELESAI

12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

082314040149 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

085921490463 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

088229895617 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

082322870789 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

082313923878 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

083842753710 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

0831042203385 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

085955210943 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

087870795562 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6 SELESAI

083840352929 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6

083130231513 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6

083806435574 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6

087789204516 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6

085229654601 12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6

12/20/2021 12/20/2021 SDHJ6

12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

082312260450 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

083839320031 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

082328419279 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

087780296654 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

081934222988 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

085225521832 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 SELESAI

083872405098 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

083872405098 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

082314295593 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 SELESAI

12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

083863861849 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

085217896223 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 LANJUT DOSIS 2

085327022618 12/20/2021 12/20/2021 2021091956 SELESAI