PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jl. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa – Tegal KP 52466

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800 / 599 / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah
NIP : 19800815 201001 2 017
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Bumijawa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI
Tempat/tanggal lahir : Tegal, 29 Mei 1988
Pendidikan : D III KEBIDANAN
Unit Kerja / Instansi : Puskesmas Bumijawa
Telah melaksanakan tugas sebagai BIDAN selama 9 tahun 8 bulan terhitung mulai tanggal 01
Maret 2013 sampai dengan tanggal 15 November 2022 dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Bumijawa, 15 November 2022

Kepala Puskesmas Bumijawa

dr. Ida Barru Fitriyah

NIP. 19800815 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jl. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa – Tegal KP 52466

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BEKERJA DI
FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR DI TEMPATNYA
BEKERJA SAAT INI
Nomor : 800 / 598 / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah
NIP : 19800815 201001 2 017
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Bumijawa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI
Tempat/tanggal lahir : Tegal, 29 Mei 1988
Usia : 34 tahun
Pendidikan : D III KEBIDANAN
Unit Kerja / Instansi : Puskesmas Bumijawa
Masih melaksanakan tugas sebagai BIDAN di Puskesmas Bumijawa dan yang bersangkutan
melamar sebagai Bidan Fungsional di Puskesmas Bumijawa sampai dengan surat keterangan ini
Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Bumijawa, 09 November 2022

Kepala Puskesmas Bumijawa

dr. Ida Barru Fitriyah

NIP. 19800815 201001 2 017
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Alamat
Formasi yang dilamar
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi pendidikan
: FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI
: Tegal, 29 Mei 1988
: D III KEBIDANAN
: Desa Rembul RT 06 RW 01 Kec. Bojong Kab. Tegal
: PPPK TENAGA KESEHATAN
: TERAMPIL – BIDAN
: D III KEBIDANAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
( dua ) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
6. Tidak terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan organisasi yang bertentangan
dengan Pancasila, Undang – Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah.
7. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat
adiktif lainnya.
8. Bersedia dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat ( TMS ) dan tidak akan mengajukan
keberatan/aduan apabila data yang disampaikan dalam seleksi Penerimaan Pegawai Dengan
Perjanjian Kerja untuk jabatan fungsional tenaga kesehatan Pemerintah Kabupaten Tegal
Tahun Anggaran 2022 terbukti tidak benar dan tidak sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
manapun.

Bumijawa, 09 November 2022

FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI