PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMIGALUH I

Jl. Pangaji – Plono KM 4,5 Clumprit, Gerbosari, Samigaluh, Kulon Progo 55673
Telp. (0274) 2821148, 08112645091, Email: puskesmas.samigaluh1@gmail.com
Kulon Progo, 23 Desember 2022
Nomor : 800/943/XII/2022
Hal : Permohonan Rekruitmen tenaga BLUD

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kulon Progo
Di Wates

Dalam rangka memenuhi kebutuhan pegawai UPT Puskesmas Samigaluh I dengan mengacu pada regulasi :
1. Peraturan Bupati Nomer 21 Tahun 2011 tentang perubahan atas Peraturan Bupati Kulon Progo
Nomer 74 Tahun 2010 tentang Kualifikasi Jabatan Struktural dan Jabatan Fungsional Umum pada
Pemerintah Daerah.
2. Peraturan Bupati Nomer 42 Tahun 2012 tentang Kualifikasi Jabatan Fungsional Tertentu Pada
Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Bupati Nomer 56 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pegawai non PNS pada
UPTD Puskesmas.
maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan penambahan tenaga dengan rekruitmen tenaga
BLUD.
Adapun untuk rekruitmen tersebut kami mengusulkan petugas sebagai berikut :

Nama : Viki Mayasari, A.Md.KL

Tempat. Tgl lahir : Magelang, 25 Mei 1997
Pendidikan : DIII Kesehatan Lingkungan
Alamat : Dusun Ngroto RT/RW 003/001, Desa Deyangan, Kecamatan Mertoyudan,
……………………………..Kabupaten Magelang

Nama : Ulfa Nur Ikawati

Tempat. Tgl lahir : Kulon Progo, 19 Juni 1996
Pendidikan : S1- Pendidikan Akutansi
Alamat : Dusun Srandu RT/RW 046/021, Desa Banjarharjo, Kecamatan Kalibawang,
Kabupaten Kulon Progo

Nama : Risna Yuliasita

Tempat. Tgl lahir : Magelang, 06 Juli 2022
Pendidikan : DIV Gizi
Alamat : Dusun Krajan RT/RW 005/001, Desa Krasak, Kecamatan Salaman,
Kabupaten Magelang

Perlu kami sampaikan bahwa untuk pembiayaan tenaga tersebut kami sudah mengalokasikan pada anggaran
BLUD UPT Puskesmas Samigaluh Tahun Anggaran 2023.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya, diucapkan terima kasih.
;

Kepala,

dr. Dhian Anggorowati

Pembina ; IV/ a
NIP. 19780228 201001 2 003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/944/XII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Dhian Anggorowati
NIP : 19780228 201001 2 003
Pangkat/Gol : Pembina ; IV/ a
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Viki Mayasari, A.Md.KL
Jabatan : Sanitarian
Status : Tenaga Kontrak BOK

Telah bekerja di UPT Puskesmas Samigaluh I sejak tanggal 03 Januari 2022 sampai 23 Desember 2022
dengan kinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo , 23 Desember 2022

Kepala

dr. Dhian Anggorowati

Pembina ; IV/ a
NIP. 19780228 201001 2 003

Contoh Surat Lamaran (ditulis tangan, tinta hitam)

.........., .......................... 2016

Perihal : Permohonan menjadi tenaga BLUD

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas .....................

di
....................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis formasi yang dilamar : .......................................................................................................
Kualifikasi pendidikan : .......................................................................................................
Alamat KTP : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Nomor HP / telp. : .......................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bp/Ibu Kepala Puskesmas untuk dapat diangkat menjadi
Tenaga Non PNS UPTD Puskesmas ....................

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Riwayat Hidup (Curriculum Vitae);
2. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar;
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah;
4. Keterangan/pengalaman kerja dari institusi pemerintah/swasta (apabila ada);
5. Foto copy ijasah dan transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan tanda tangan asli) oleh Instansi
yang berwenang;
6. Foto copy akreditasi program studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN-PT atau instansi
yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) bagi lulusan D3 dan S.1 kesehatan;
8. Foto copy ijasah profesi yang dilegalisir pejabat yang berwenang.
9. Foto copy sertifikat diklat yang dimiliki;
10. Membuat surat pernyataan tidak menuntut diangkat menjadi tenaga PNS (contoh format terlampir)
11. Membuat surat pernyataan tidak merokok (contoh format terlampir)
12. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar dan pada bagian belakang dicantumkan
nama pelamar;

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bp/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

( Nama Terang )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Viki Mayasari, A.Md.KL

Tempat ; Tgl lahir : Magelang, 25 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat KTP : Dusun Ngroto RT/RW 004/001, Desa Deyangan, Kecamatan
Mertoyudan, Kabupaten Magelang
No HP : 088296502068
Pendidikan : DIII Kesehatan Lingkungan
Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kemeterian Kesehatan Tanjungpinang
Lulusan tahun : 2018
Status Akreditasi PT : B
Nilai IPK :
No STR :
Diklat yang pernah diikuti : -

Pengalaman kerja : Sanitarian UPT Puskesmas Samigaluh I ( 03 Januari 2022 –

sekarang)

Yang membuat,

Viki Mayasari, A.Md.KL

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT SEBAGAI PNS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Viki Mayasari, A.Md.KL
Tempat, tanggal Lahir : Magelang, 25 Mei 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat KTP : Dusun Ngroto RT/RW 003/001, Desa Deyangan, Kecamatan Mertoyudan
Kabupaten Magelang
No HP : 088296502068
dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi tenaga BLUD Puskesmas, maka saya tidak akan menuntut
menjadi tenaga PNS.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia
digugat di pengadilan.

Kulon Progo , 21 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai, Rp.10.000,-

(Viki Mayasari, A.Md.KL)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Viki Mayasari, A.Md.KL
Tempat, tanggal Lahir : Magelang, 25 Mei 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat KTP : Dusun Ngroto RT/RW 003/001, Desa Deyangan, Kecamatan Mertoyudan
Kabupaten Magelang
No HP : 088296502068

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan merokok baik di dalam gedung maupun diluar gedung.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia
digugat di pengadilan.

Kulon Progo , 21 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai, Rp.10.000,-

( Viki Mayasari, A.Md.KL)

BERKAS LAMARAN SELEKSI TENAGA BLUD

1. Surat lamaran ditujukan kepada Ketua Tim Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS Dinas Kesehatan
Kabupaten Kulon ProgoTahun 2017, ditulis tangan dengan tinta hitam, di atas kertas double folio
bergaris, bermeterai 6.000 dan ditandatangani oleh pelamar (format lihat contoh);
2. Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae);
3. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar;
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah;
5. Keterangan/pengalaman kerja dari institusi pemerintah/swasta (apabila ada);
6. Foto copy ijasah dan transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan tanda tangan asli) oleh Instansi yang
berwenang;
7. Foto copy akreditasi program studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN-PT atau instansi
yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan.
8. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR)
9. Foto copy sertifikat diklat yang dimiliki;
10. Nilai kumulatif ijasah :
a. Perguruan Tinggi negeri minimal : 2,75
b. Perguruan Tinggi swasta minimal : 3,00
c. Membuat surat pernyataan tidak menuntut diangkat menjadi tenaga PNS (contoh format terlampir)
d. Membuat surat pernyataan tidak merokok (contoh format terlampir)
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar dan pada bagian belakang dicantumkan nama
pelamar;