PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS WIRALAGA
Jl. Garuda Hitam Kap. Wiralaga I Kec. Mesuji Kab. Mesuji Kode Pos 34699
Email : pkmwirabaru2017@gmail.com Facebook : uptd Puskesmas Wiralaga

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : KS.05.03/497/RPD/PKM-MSJ/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Wiralaga dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : M. TAUFIQ WIDODO

Umur : 39 Tahun
Alamat : Jl. M. Ali Perumahan Villa Bumi Mandiri Blok B No. 09 RT.004/RW.000
Kel. Beringin Raya Kecamatan Kemiling, Kota Bandar Lampung
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Hasil Pemeriksaan
Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
Denyut Nadi : 82 x /menit
Suhu : 36° C
Pernapasan : 18 x / menit
Tanggal Pemeriksaan: 12 Mei 2021 pukul 08.30

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-cov-2 Ag Positif Ag / Negatif Ag Negatif Ag

Dari hasil pemeriksaan di atas, saat ini dinyataka Sehat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan kondisi sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat dipergunakan
untuk menegakkan diagnosis COVID-19. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen Covid-19
tidak berlaku setelah lewat dari 14 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Dikeluarkan di : Wiralaga
Pada Tanggal : 12 Mei 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wiralaga
Kabupaten Mesuji

dr. Rozi Kodarusman Warganegara, MH

NIP. 19930517 201903 1006
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS WIRALAGA
Jl. Garuda Hitam Kap. Wiralaga I Kec. Mesuji Kab. Mesuji Kode Pos 34699
Email : pkmwirabaru2017@gmail.com Facebook : uptd Puskesmas Wiralaga

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : KS.05.03/498/RPD/PKM-MSJ/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Wiralaga dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : SISKA NOVITA SARI

Umur : 31 Tahun
Alamat : Jl. M. Ali Perumahan Villa Bumi Mandiri Blok B No. 09 RT.004/RW.000
Kel. Beringin Raya Kecamatan Kemiling, Kota Bandar Lampung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hasil Pemeriksaan
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Denyut Nadi : 80 x /menit
Suhu : 36,5° C
Pernapasan : 20 x / menit
Tanggal Pemeriksaan: 12 Mei 2021 pukul 08.47

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-cov-2 Ag Positif Ag / Negatif Ag Negatif Ag

Dari hasil pemeriksaan di atas, saat ini dinyataka Sehat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan kondisi sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat dipergunakan
untuk menegakkan diagnosis COVID-19. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen Covid-19
tidak berlaku setelah lewat dari 14 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Dikeluarkan di : Wiralaga
Pada Tanggal : 12 Mei 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wiralaga
Kabupaten Mesuji

dr. Rozi Kodarusman Warganegara, MH

NIP. 19930517 201903 1006
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS WIRALAGA
Jl. Garuda Hitam Kap. Wiralaga I Kec. Mesuji Kab. Mesuji Kode Pos 34699
Email : pkmwirabaru2017@gmail.com Facebook : uptd Puskesmas Wiralaga

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : KS.05.03/499/RPD/PKM-MSJ/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Wiralaga dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : M. AZRA CITA INSANI

Umur : 11 Tahun
Alamat : Jl. M. Ali Perumahan Villa Bumi Mandiri Blok B No. 09 RT.004/RW.000
Kel. Beringin Raya Kecamatan Kemiling, Kota Bandar Lampung
Pekerjaan :-
Hasil Pemeriksaan
Tekanan Darah :-
Denyut Nadi : 78 x /menit
Suhu : 36,3° C
Pernapasan : 18 x / menit
Tanggal Pemeriksaan: 12 Mei 2021 pukul 09.00

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-cov-2 Ag Positif Ag / Negatif Ag Negatif Ag

Dari hasil pemeriksaan di atas, saat ini dinyataka Sehat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan kondisi sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat dipergunakan
untuk menegakkan diagnosis COVID-19. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen Covid-19
tidak berlaku setelah lewat dari 14 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Dikeluarkan di : Wiralaga
Pada Tanggal : 12 Mei 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wiralaga
Kabupaten Mesuji

dr. Rozi Kodarusman Warganegara, MH

NIP. 19930517 201903 1006
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS WIRALAGA
Jl. Garuda Hitam Kap. Wiralaga I Kec. Mesuji Kab. Mesuji Kode Pos 34699
Email : pkmwirabaru2017@gmail.com Facebook : uptd Puskesmas Wiralaga

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : KS.05.03/500/RPD/PKM-MSJ/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Wiralaga dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : M. EL FAITH CITAINSANI

Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. M. Ali Perumahan Villa Bumi Mandiri Blok B No. 09 RT.004/RW.000
Kel. Beringin Raya Kecamatan Kemiling, Kota Bandar Lampung
Pekerjaan :-
Hasil Pemeriksaan
Tekanan Darah :-
Denyut Nadi : 78 x /menit
Suhu : 36,5° C
Pernapasan : 20 x / menit
Tanggal Pemeriksaan: 12 Mei 2021 pukul 09.15

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-cov-2 Ag Positif Ag / Negatif Ag Negatif Ag

Dari hasil pemeriksaan di atas, saat ini dinyataka Sehat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan kondisi sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat dipergunakan
untuk menegakkan diagnosis COVID-19. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen Covid-19
tidak berlaku setelah lewat dari 14 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Dikeluarkan di : Wiralaga
Pada Tanggal : 12 Mei 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wiralaga
Kabupaten Mesuji

dr. Rozi Kodarusman Warganegara, MH

NIP. 19930517 201903 1006