PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMASA

PUSKESMAS BUNTU MALANGKA
Sodangan, Buntu Malangka, Mamasa, Sulawesi Barat 91364
Email : puskesmasbuntumalangka@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : . /SKet/ PKM- BM/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Buntu Malangka dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah/ janji yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………...

Jenis Kelamin : …………………………………………...

Umur : …………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………….

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan SEHAT/ TIDAK SEHAT
Jasmani dan Rohani dan memenuhi persyaratan Untuk ...…………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinggi Badan : ……. cm

Berat Badan : ……. Kg
Tekanan Darah : ……. mmHg
Suhu : °C

Buntu Malangka, 2022

Dokter Puskesmas Buntu Malangka

dr.IVONNI SISKA
Nip.19891206 201903 2015
aPangkat : Penata Muda Tk. 1/ III b