Surat Keterangan Sehat Sakit

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CABANGBUNGIN

Jl. Raya Tapakserang Rt.006/003 No. 1 Ds.Lenggahjaya Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi
Telp: 021 – 8918 – 0357 Email: puskescabangbungin@gmail.com kode pos: 17720
SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.440/………/PKM-CBG/……../……..
Yang bertandatangandibawahinidokter KUSRIANTO YUNI WIDODO.adalah dokter praktek / jaga di

UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN menyatakan telah memeriksa secara umum
Nama : ……………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Di nyatakan BERBADAN SEHAT dan surat inidapat di pergunakan untuk keperluan

……………………………………………………………………………………………………………….
Demikiansuratketeranganinidibuat agar dapat di gunakanseperlunya.

BB :…………………………..Kg
TB :…………………………..Cm
TD :………………………… mmHg
Cabangbungin ……………………………….2019
Dokter/petugaspemeriksa
dr. Kusrianto Yuni Widodo

Nip 197406192006041010

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO 440/ ……/PKM-CBG/……../………..
Yang bertandatangan di bawah ini dokter DIAN FAIZ adalah dokter praktek/jaga di
UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN menyatakan telah memeriksa secara umum.
Nama :……………………………………………………………………………………….
Umur :……………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Di nyatakan BERBADAN SEHAT dan surat inidapat di pergunakan untuk keperluan

…………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat di gunakan seperlunya.
BB :…………………………..Kg
TB :…………………………..Cm
TD :………………………… mmHg
Cabangbungin …………………………..2019
Dokter/petuga pemeriksa
dr. DIAN FAIZ

Nip 196510182001121001
SURAT KETERANGAN SAKIT

NO: 440/ ..……../PKM-CBG/…….../…......
Yang bertandatangan di bawah ini adalah dokter praktek /jaga

Di UPT PUSKESMAS CABNGBUNGIN menyatakan telah memeriksa secara umum.
Nama : ………………………………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Dari hasil pemeriksaan saat ini yang bersangkutan berada dalam kondisi kesehatan yang kurang baik /sakit oleh karena
itu perlu istirahat selama ............… hariterhitungdari….…….......…..,s/d…………………..demikian surat keterangan ini di
buat agar dapat di gunakan seperlunya
Cabangbungin .........……………………….20….
Dokterpetugas pemeriksa
drg. ADE SYARIEF

Nip 198907252019031004

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO 440/…….…../PKM-CBG/…….../…..
Yang bertandatangan di bawah ini dokter KUSRIANTO YUNI WIDODOadalah dokter praktek /jaga
Di UPTD PUSKESMAS CABNGBUNGIN menyatakan telah memeriksa secara umum.
Nama : ………………………………………………………………………………………..............
Umur :………………………………………………………………………………………................
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………...............
Alamat :………………………………………………………………………………………................
Dari hasil pemeriksaan saat ini yang bersangkutan berada dalam kondisi kesehatan yang kurang baik /sakit
oleh karna itu Perlu istirahat selama ............… hari terhitungdari…..……...………s/d…………………..demikian
surat keterangan ini di buat agar dapat di gunakan seperlunya
Cabangbungin ……………………….2019
Dokter petugas pemeriksa
dr. Kusrianto Yuni Widodo

Nip 197406192006041010
Bekasi, 25 Oktober 2019
No. : 440/ /PKM.CBG/X/2019 Yth. Kepala BPJS Cabang

Sifat : Biasa Cikarang
Lamp :- di
Perihal : Pencetakan kartu tempat
Sehubungan dengan kepesertaan ini kami menerangkan bahwa:
Nama :ONAH
Alamat :Kp. Garon Timur Rt 009/004 Desa Setialaksana Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi
No NIK :3216164101820001
Nama tersebut di atas adalah benar terdaftar sebagai peserta KIS APBN dengan nomor kartu :
0000494085835 atas nama ONAH untuk itu kami mohon sekiranya pihak BPJS bersedia mencetak kartu untuk
nama diatas.
Demikian kami sampaikan surat permohonan ini untuk dipergunakan sebaik-baiknya.
Bekasi, 25 Oktober 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN
KARMO, S.Kep
NIP : 196606061991021002
Bekasi, 17 Juni 2019
No. : 440/ /PKM.CBG/V/2019 Yth. Kepala BPJS Cabang

Lamp :- di
Nama :IIS SHOLEHAT
Alamat :Kp. Cangkring Rt 010/003 Desa Jayalaksana Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi
No NIK :3216165304950001
Nama tersebut di atas adalah benar terdaftar sebagai peserta KIS APBD/APBN dengan nomor kartu :
0001721775317 atas nama IIS SHOLEHAT untuk itu kami mohon sekiranya pihak BPJS bersedia mencetak
kartu untuk nama diatas.
Bekasi, 17 Juni 2019
KARMO, S.Kep
NIP : 196606061991021002
Bekasi, 23 Agustus 2019
No. : 440/ /PKM.CBG/VIII/2019 Yth. Kepala BPJS Cabang

Lamp :- di
Nama :FITRI MELINIAH
Alamat :Kp. Tanjungan Rt 003/001 Desa Setiajaya Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi
No NIK :3275024101000021
Nama tersebut di atas adalah benar terdaftar sebagai peserta KIS APBN dengan nomor kartu :
0002175981401 atas nama FITRI MELINIAH untuk itu kami mohon sekiranya pihak BPJS bersedia
mencetak kartu untuk nama diatas.
Bekasi, 23 Agustus 2019
KARMO, S.Kep
NIP : 196606061991021002
Bekasi, 13 Juli 2019
No. : 440/ /PKM.CBG/VI/2019 Yth. Kepala BPJS Cabang

Lamp :- di
Nama :INTAN DARMAYANTI
Alamat :Kp. Bojong Rt 004/001 Desa Jayalaksana Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi
No NIK :3216166505090002
Nama tersebut di atas adalah benar terdaftar sebagai peserta KIS APBD/APBN dengan nomor kartu :
0000493602388 atas nama INTAN DARMAYANTI untuk itu kami mohon sekiranya pihak BPJS bersedia
mencetak kartu untuk nama diatas.
Bekasi, 13 Juli 2019
KARMO, S.Kep
NIP : 196606061991021002
RAPAT EVALUASI PIS PK
RAPAT UPAYA PENINGKATAN KEMAMPUAN PENANGANAN HIPERTENSI

Surat Keterangan Sehat Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Sehat Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPT PUSKESMAS CABANGBUNGIN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangandibawahinidokter KUSRIANTO YUNI WIDODO.adalah dokter praktek / jaga di

Di nyatakan BERBADAN SEHAT dan surat inidapat di pergunakan untuk keperluan

Demikiansuratketeranganinidibuat agar dapat di gunakanseperlunya.

dr. Kusrianto Yuni Widodo

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Di nyatakan BERBADAN SEHAT dan surat inidapat di pergunakan untuk keperluan

dr. DIAN FAIZ

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawah ini adalah dokter praktek /jaga

drg. ADE SYARIEF

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

SURAT KETERANGAN SAKIT

dr. Kusrianto Yuni Widodo

Bekasi, 25 Oktober 2019

No. : 440/ /PKM.CBG/X/2019 Yth. Kepala BPJS Cabang

Sehubungan dengan kepesertaan ini kami menerangkan bahwa:

Alamat :Kp. Garon Timur Rt 009/004 Desa Setialaksana Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi

Demikian kami sampaikan surat permohonan ini untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Bekasi, 25 Oktober 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN

Bekasi, 17 Juni 2019

No. : 440/ /PKM.CBG/V/2019 Yth. Kepala BPJS Cabang

Sehubungan dengan kepesertaan ini kami menerangkan bahwa:

Nama :IIS SHOLEHAT

Alamat :Kp. Cangkring Rt 010/003 Desa Jayalaksana Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi

Demikian kami sampaikan surat permohonan ini untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Bekasi, 17 Juni 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN

Bekasi, 23 Agustus 2019

No. : 440/ /PKM.CBG/VIII/2019 Yth. Kepala BPJS Cabang

Sehubungan dengan kepesertaan ini kami menerangkan bahwa:

Nama :FITRI MELINIAH

Alamat :Kp. Tanjungan Rt 003/001 Desa Setiajaya Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi

Demikian kami sampaikan surat permohonan ini untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Bekasi, 23 Agustus 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN

Bekasi, 13 Juli 2019

No. : 440/ /PKM.CBG/VI/2019 Yth. Kepala BPJS Cabang

Sehubungan dengan kepesertaan ini kami menerangkan bahwa:

Nama :INTAN DARMAYANTI

Alamat :Kp. Bojong Rt 004/001 Desa Jayalaksana Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi

Demikian kami sampaikan surat permohonan ini untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Bekasi, 13 Juli 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN

RAPAT UPAYA PENINGKATAN KEMAMPUAN PENANGANAN HIPERTENSI

Anda mungkin juga menyukai