PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU BARAT
Jl. Poros Kendari-Unaaha, Desa Puday Kec.Wonggeduku Barat
e-mail : puskesmaswobar@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : 445/............/.........../PKM-WOBAR/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................
Jenis kelamin : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

Hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : .............................

Berat badan : .............................
Tinggi badan : .............................
Gol. Darah : .............................
Buta warna : ............................

Telah diperiksa kesehatan jasmaninya dan pada saat ini didapat keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan ............................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puday, .........../........./2019
Yang Memeriksa ,

dr. Yenni Patrizia

NIP. 19851123 201903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU BARAT
Jl. Poros Kendari-Unaaha, Desa Puday Kec.Wonggeduku Barat
e-mail : puskesmaswobar@gmail.com

SURAT KETERANGAN TT CALON PENGANTIN

No : 445/............/.........../PKM-WOBAR/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Wonggeduku Barat, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................
Alamat : ..................................................

Telah diberikan imunisasi TT Calon Pengantin (CATIN) untuk keperluan pernikahan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puday, .........../........./2019
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat,

JUHARTIN, SST,.M.Kes
NIP. 19690417 198903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU BARAT
Jl. Poros Kendari-Unaaha, Desa Puday Kec.Wonggeduku Barat
e-mail : puskesmaswobar@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : 445/............/.........../PKM-WOBAR/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................
Tgl Lahir : ..................................................
Umur : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

Oleh karena sakit ....................................................dan istirahat selama ( .......... ) hari, mulai tanggal,
........../........../2019, sampai dengan tanggal, ........../.........../2019.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puday, .........../........./2019
Yang Memeriksa ,

dr. Yenni Patrizia

NIP. 19851123 201903 2 007