RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Jl. Dr. sutomo No.94 Padang

Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Istri :................................................................................................

Nama Suami :................................................................................................
Alamat :................................................................................................

Telah melahirakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik Padang pada :

Hari / Tanggal :...............................................................................................

Pukul :...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Berat Badan :..............................................................................................
Panjang Badan :..............................................................................................
Dan Diberi Nama :..............................................................................................
Dokter Penolong :..............................................................................................

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang,................................., 20.....
Dokter Penolong,

(.....................................................)