PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/159

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : MUSTAKIM
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 13 Juni 1997
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 47 kg
Tekanan Darah : 110/70mm.hg
Gol darah : AB
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/160

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : SARJONO
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 01 Juli 1985
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 46 kg
Tekanan Darah : 110/70mm.hg
Gol darah : AB
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/161

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : SUROTO
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 22 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 130/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/162

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : HENDRA. A HADI

Tempat/tgl lahir : KA. Tungkal 15 Maret 1985
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 64 kg
Tekanan Darah : 120/70mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/163

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : RATNAWATI
Tempat/tgl lahir : Pebenaan, 01 November 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 161cm
Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 100/70mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/164

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : TONI
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 15 Juli 1985
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 130/90mm.hg
Gol darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/165

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : NURGIYANTA
Tempat/tgl lahir : Sleman, 27 April 1961
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 76 kg
Tekanan Darah : 140/90mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/166

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : ANWAR
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 22 Juli 1977
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 56 kg
Tekanan Darah : 120/70mm.hg
Gol darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/167

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : ABDUL JABAR

Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 12 Desember 1975
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Tukang Laspandai besi
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110/70mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/168

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : M. MUSTAIN ZEIN

Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 19 Juni 1983
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 100/70mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/169

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : AHMAD NUR

Tempat/tgl lahir : Parit Dullah Sungai Terab, 14 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 61 kg
Tekanan Darah : 110/70mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/170

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : ALIFUDDIN
Tempat/tgl lahir : Tembilahan, 25 November 1988
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 120/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/171

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : ADIB KISTONI

Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 21 Oktober 1975
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 120/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/172

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : IBRAHIM
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 27 Januari 1976
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 90/60mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/173

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : SAIFUDDIN
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 01 Januari 1981
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 110/70mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/174

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : AINUN JARIAH

Tempat/tgl lahir : Tungkal V, 01 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 64 kg
Tekanan Darah : 120/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/175

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : M. ARAS
Tempat/tgl lahir : Parit Tanik, 19 September 1977
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 63kg
Tekanan Darah : 110/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/176

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : MISLEK
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 10 November 1982
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 120/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/177

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : SUSI SUSANTI

Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 04 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Berkerja
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 46 kg
Tekanan Darah : 90/70mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/178

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : MOHAMAD TAHER

Tempat/tgl lahir : Kuala Tungkal, 20 Juli 1977
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 120/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/179

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : NURHAYATI
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 01 November 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 61 kg
Tekanan Darah : 140/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/180

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : TABRANI
Tempat/tgl lahir : Kuala Tungkal, 08 Desember 1963
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 140/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/181

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : AHMAD
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 03 Maret 1977
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 78 kg
Tekanan Darah : 130/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/182

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : AZWAR. AR
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 05 Januari 1977
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 87 kg
Tekanan Darah : 90/70mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/183

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : R. GUSTAM LEO IRAWAN

Tempat/tgl lahir : Mendahara ulu, 15 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 44 kg
Tekanan Darah : 110/70mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/184

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : RAUPEK
Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 05 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 174 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 120/80mm.hg
Gol darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. Kesehatan No 01 Kelurahan Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/PKM-PKJ/III/2019/185

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Pulau Kijang
Kecamatan Reteh, dengan ini menerangkan :

Nama : DESDIAN RISKI PRATAMA PUTRA

Tempat/tgl lahir : Sungai Terab, 10 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai terab Kec. Reteh
Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan :

KPPS

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Kijang, 6 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DHINA MARISSA

Catatan :
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 100/60mm.hg
Gol darah : B