PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

NOTA PENCAIRAN DANA ( NPD )

NOMOR : Tahun 2018

BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : 2 2 1

Supaya mencairkan dana kepada :

1 Pejabatan Penanggung Jawab Dana Kapitasi JKN Puskesmas : MUSTAKIM,SKM
2 Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
3 Kegiatan : Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Pulau Kijang
4 ProgamNomor DPA-/DPAL-/DPPA-SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.16.042
5 Tahun Anggaran : 2018
6 Jumlah Dana Yang Diminta 72,340,000

Pembebanan Pada Kode Rekening

KODE Akumulasi
NO Rekening Uraian Anggaran Pencairan Pencairan Sisa
Sebelumnya saat ini
1 5.2.1.01.02 Honorarium PNS 900,000 Rp - Rp 900,000 -
2 5.2.2.01.01 Belanja alat tulis kantor 41,473,000 Rp 9,502,000 Rp - 31,971,000
3 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik dan Elektronik 3,000,000 Rp - Rp - 3,000,000
4 5.2.2.01.04 Belanja prangko,materai dan benda pos lainnya 3,900,000 Rp 1,300,000 Rp - 2,600,000
5 5.2.2.01.05 Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih 3,000,000 Rp - Rp - 3,000,000
6 5.2.2.01.06 Belanja bahan bakar minyak/gas 6,000,000 Rp 2,500,000 Rp 500,000 3,000,000
7 5.2.2.01.09 Belanja bahan medis habis pakai 22,012,000 Rp - Rp 10,000,000 12,012,000
8 5.2.2.01.18 Belanja Kelengkapan Komputer(Flash Dish,Mouse,Keyboard 1,500,000 Rp - Rp - 1,500,000
9 5.2.2.03.01 Belanja Telepon 3,600,000 Rp 1,500,000 Rp 300,000 1,800,000
10 5.2.2.03.03 Belanja Listrik 24,000,000 Rp 10,000,000 Rp 2,000,000 12,000,000
11 5.2.2.03.13 Belanja Jasa Service Peralatan dan Perlengkapan Kantor 6,000,000 Rp 1,800,000 Rp - 4,200,000
12 5.2.2.03.16 Belanja jasa perawatan kesehatan 660,360,000 Rp 275,150,000 Rp 55,030,000 330,180,000
13 5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Kantor 14,400,000 Rp 6,000,000 Rp 1,200,000 7,200,000
14 5.2.2.03.22 Belanja jasa tenaga tukang/teknisi/operator/asisten 12,000,000 Rp - Rp - 12,000,000
15 5.2.2.03.23 Belanja jasa satuan keamanan 6,000,000 Rp 2,500,000 Rp 500,000 3,000,000
16 5.2.2.03.24 Belanja Jasa Pengemudi 7,200,000 Rp 3,000,000 Rp 600,000 3,600,000
17 5.2.2.03.33 Belanja Jasa Petugas Kesehatan 27,375,000 Rp - Rp - 27,375,000
18 5.2.2.05.01. Belanja Jasa Service 8,800,000 Rp - Rp - 8,800,000
19 5.2.2.06.01 Belanja Cetak 32,500,000 Rp - Rp - 32,500,000
20 5.2.2.06.02 Belanja Pengadaan 7,830,000 Rp - Rp - 7,830,000
21 5.2.2.11.02 Belanja Makan dan minum rapat 62,400,000 Rp - Rp - 62,400,000
22 5.2.2.14.03 Belanja Pakaian Batik Daerah 21,000,000 Rp - Rp - 21,000,000
23 5.2.2.14.04 Belanja Pakaian Olahraga 15,000,000 Rp - Rp - 15,000,000
24 5.2.2.15.01 Belanja perjalanan Dinas dalam daerah 39,300,000 Rp 6,550,000 Rp 1,310,000 31,440,000
25 5.2.2.15.02 Belanja perjalanan Dinas Luar Daerah 11,070,000 Rp - Rp - 11,070,000
26 5.2.2.20.01 Belanja Pemeliharaan Jalan 16,500,000 Rp - Rp - 16,500,000
27 5.2.2.20.03 Belanja Pemeliharaan Gedung 9,680,000 Rp - Rp - 9,680,000
28 5.2.2.20.14 Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan dan Kedokteran 11,000,000 Rp 3,550,000 Rp - 7,450,000
29 5.2.3.10.14 Belanja Pengadaan Alat Pendingin AC 8,800,000 Rp 7,925,359 Rp - 874,641
30 5.2.3.12.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer/PC 14,000,000 Rp - Rp - 14,000,000

JUMLAH 1,100,600,000 331,277,359 72,340,000 1,028,260,000

Potongan - Potongan
PPN : Rp.
PPh - 21 / 22 / 23 : Rp.
Jumlah Yang Diminta 72,340,000.00
Potongan - Potongan : Rp.
Jumlah Yang DiBayark: Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran Pulau Kijang, Juli 2018

Bidang Pelayanan Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rahmi Indrasuri, SKM, M.KL MUSTAKIM,SKM

Pembina NIP.19790514 200604 1 013
Nip. 19690109 198809 2 001
 RENCANA KEBUTUHAN KEGIATAN

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Pulau
Kijang
No Kode Rekening Uraian

11 01 02 1 01 02 01 16 042

5 2 1 01 02 a HonorariumTim Pengadaan Barang dan Jasa Rp 900,000

5 2 2 01 06 b Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Rp 500,000

5 2 2 01 09 c Belanja Bahan habis pakai Material Kesehatan Rp 10,000,000

5 2 2 03 01 d Belanja Telpon Rp 300,000

5 2 2 03 03 e Belanja Listrik Rp 2,000,000

5 2 2 03 16 f Belanja Jasa Perawatan kesehatan Rp 55,030,000

Puskesmas Pulaukijang

5 2 2 03 21 g Belanja Jasa kebersihan Kantor Rp 1,200,000

5 2 2 03 23 h Belanja Jasa satuan Keamanan Rp 500,000

5 2 2 03 24 i Belanja Jasa Pengemudi Rp 600,000

5 2 2 15 01 j Belanja Perjalanan Dinas Rp 1,310,000

Dalam Daerah

JUMLAH

Terbilang : Tujuh puluh dua juta tiga ratus empat puluh ribu rupiah

Pulau Kijang, Juli 2018

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGI

MUSTAKIM,SKM
NIP.19790514 200604 1 013
BUTUHAN KEGIATAN

Waktu Pelaksanaan 6
( enam ) hari
Jumlah ( Rp )

Rp 72,340,000

Rp 72,340,000

Pulau Kijang, Juli 2018

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

NIP.19790514 200604 1 013

 RENCANA KEBUTUHAN
KEGIATAN : PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PUSKESMAS PULAU KIJANG

1 KODE REKENING URAIAN HARGA JUMLAH

1 5.2.1.01.02 HonorariumTim Pengadaan Barang dan Jasa Rp 900,000
(1 org x 1 bulan x 450.000)
2 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Belanja bahan bakar minyak solar puskesmas keliling Rp 500,000
(1 bulan x 500.000)
3 5.2.2.01.09 Belanja Bahan habis pakai Material Kesehatan Belanja Bahan habis pakai Material Kesehatan Rp 10,000,000
bulan Juni 2018
4 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Belanja Pulsa/Paket Internet Rp 300,000
(1 bulan x 300.000)
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Pulsa listrik Rp 2,000,000
( 1 bln x 2.000.000)
6 5.2.2.03.16 Belanja Jasa Perawatan 1 bln x Rp. 55.030.000 Rp 55,030,000
7 5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Kantor Jasa Cleaning service Rp 1,200,000
(2 org x 1 bulan x 600.000)
8 5.2.2.03.23 Belanja Jasa Satuan Keamanan Jasa Tenaga keamana /satpam/penjaga malam Rp 500,000
(1 org x 1 bulan x 500.000)
9 5.2.2.03.24 Belanja Jasa Pengemudi Jasa Supir Ambulance Rp 600,000
(1 org x 1 bulan x 600.000)

10 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah uang harian perjalanan dinas = 1 bln x 1 org x 2 hr x Rp. 465.000 Rp 1,310,000
dalam rangka ke Kabupaten penginapan = 1 bln x 1 org x 1 hr x Rp. 200.000
transport (PP) = 1 bln x Rp. 180.000
Tujuh puluh dua juta tiga ratus empat puluh ribu rupiah
Rp 72,340,000

Pulau Kijang, Juli 2018

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

MUSTAKIM,SKM
NIP.19790514 200604 1 013
 RENCANA KEBUTUHAN
KEGIATAN : PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PUSKESMAS PUL

1 KODE REKENING URAIAN HARGA

1 5.2.2.15.01 Belanja perjalanan dinas luar daerah
- Belanja perjalanan dinas dalam rangka
Pelatihan BLUD
- Transportasi Tembilahan - Pekanbaru 5 org x 350,000 =
- Transportasi Pekanbaru - Yogyakarta 5 org x 3,445,000 =
- Transportasi Yogyakarta - Solo 10 okh x 250,000 =
- Uang harian Gol III 10 okh x 790,000 =
- Penginapan 5 okh x 630,000 =

2 5.2.2.17.01 Belanja kursus kursus singkat/pelatihan

- Pelatihan BLUD 5 org x 4,000,000 =

Lima Puluh Dua Juta Lima Ratus Dua Puluh

JUMLAH Lima Ribu Rupiah
Ribu Rupiah

Pulau Kijang, April 2017

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIA

MUSTAKIM,SKM
NIP. 19790514 200604 1 013
AS PULAU KIJANG

JUMLAH

Rp 32,525,000
1,750,000
17,225,000
2,500,000
7,900,000
3,150,000

20,000,000 Rp 20,000,000

Rp 52,525,000

2017
S KEGIATAN

1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
NOTA PENCAIRAN DANA ( NPD )
NOMOR : Tahun 2018

BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : 2 2 1

Supaya mencairkan dana kepada :

1 Pejabatan Penanggung Jawab Dana Kapitasi JKN Puskesmas : MUSTAKIM,SKM
2 Program : Upaya Kesehatan Masyar
3 Kegiatan : Pelayanan Jaminan Keseh
4 ProgamNomor DPA-/DPAL-/DPPA-SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.16.042
5 Tahun Anggaran : 2018
6 Jumlah Dana Yang Diminta 7,925,359

Pembebanan Pada Kode Rekening

KODE
NO Rekening Uraian Anggaran

1 5.2.1.01.02 Honorarium PNS 900,000

2 5.2.2.01.01 Belanja alat tulis kantor 41,473,000
3 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik dan Elektronik 3,000,000
4 5.2.2.01.04 Belanja prangko,materai dan benda pos lainnya 3,900,000
5 5.2.2.01.05 Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih 3,000,000
6 5.2.2.01.06 Belanja bahan bakar minyak/gas 6,000,000
7 5.2.2.01.09 Belanja bahan medis habis pakai 22,012,000
8 5.2.2.01.18 Belanja Kelengkapan Komputer(Flash Dish,Mouse,Keyboard,dsb 1,500,000
9 5.2.2.03.01 Belanja Telepon 3,600,000
10 5.2.2.03.03 Belanja Listrik 24,000,000
11 5.2.2.03.13 Belanja Jasa Service Peralatan dan Perlengkapan Kantor 6,000,000
12 5.2.2.03.16 Belanja jasa perawatan kesehatan 660,360,000
13 5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Kantor 14,400,000
14 5.2.2.03.22 Belanja jasa tenaga tukang/teknisi/operator/asisten 12,000,000
15 5.2.2.03.23 Belanja jasa satuan keamanan 6,000,000
16 5.2.2.03.24 Belanja Jasa Pengemudi 7,200,000
17 5.2.2.03.33 Belanja Jasa Petugas Kesehatan 27,375,000
18 5.2.2.05.01. Belanja Jasa Service 8,800,000
19 5.2.2.06.01 Belanja Cetak 32,500,000
20 5.2.2.06.02 Belanja Pengadaan 7,830,000
21 5.2.2.11.02 Belanja Makan dan minum rapat 62,400,000
22 5.2.2.14.03 Belanja Pakaian Batik Daerah 21,000,000
23 5.2.2.14.04 Belanja Pakaian Olahraga 15,000,000
24 5.2.2.15.01 Belanja perjalanan Dinas dalam daerah 39,300,000
25 5.2.2.15.02 Belanja perjalanan Dinas Luar Daerah 11,070,000
26 5.2.2.20.01 Belanja Pemeliharaan Jalan 16,500,000
27 5.2.2.20.03 Belanja Pemeliharaan Gedung 9,680,000
28 5.2.2.20.14 Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan dan Kedokteran 11,000,000
29 5.2.3.10.14 Belanja Pengadaan Alat Pendingin AC 8,800,000
30 5.2.3.12.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer/PC 14,000,000

JUMLAH 1,100,600,000
Potongan - Potongan
PPN : Rp.
PPh - 21 / 22 / 23 : Rp.
Jumlah Yang Diminta 7,925,359.00
Potongan - Potongan : Rp.
Jumlah Yang DiBayarkan : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Pelayanan Kesehatan

Rahmi Indrasuri, SKM, M.KL

Pembina
Nip. 19690109 198809 2 001
RI HILIR
PD )

IM,SKM
ehatan Masyarakat
Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Pulau Kijang
1.02.01.16.042

Akumulasi
Pencairan Pencairan Sisa
Sebelumnya saat ini
Rp - Rp - 900,000
Rp 9,502,000 Rp - 31,971,000
Rp - Rp - 3,000,000
Rp 1,300,000 Rp - 2,600,000
Rp - Rp - 3,000,000
Rp 2,000,000 Rp - 4,000,000
Rp - Rp - 22,012,000
Rp - Rp - 1,500,000
Rp 1,200,000 Rp - 2,400,000
Rp 8,000,000 Rp - 16,000,000
Rp 1,800,000 Rp - 4,200,000
Rp 220,120,000 Rp - 440,240,000
Rp 4,800,000 Rp - 9,600,000
Rp - Rp - 12,000,000
Rp 2,000,000 Rp - 4,000,000
Rp 2,400,000 Rp - 4,800,000
Rp - Rp - 27,375,000
Rp - Rp - 8,800,000
Rp - Rp - 32,500,000
Rp - Rp - 7,830,000
Rp - Rp - 62,400,000
Rp - Rp - 21,000,000
Rp - Rp - 15,000,000
Rp 5,240,000 Rp - 34,060,000
Rp - Rp - 11,070,000
Rp - Rp - 16,500,000
Rp - Rp - 9,680,000
Rp 3,550,000 Rp - 7,450,000
Rp - Rp 7,925,359 874,641
Rp - Rp - 14,000,000

261,912,000 7,925,359 1,092,674,641

 Pulau Kijang, Juni 2018
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

MUSTAKIM,SKM
NIP.19790514 200604 1 013
 SMART KOMPUTER
“Sale And Service”
Alamat : Jln Bunga No 06 Pulau Kijang kec. Reteh Kab Inhil Riau

No Telp : 0852 6684 4647

Tanggal
Tuan
Nota Penjualan
BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH

Jumlah Rp