FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan
dianalisis LABORATORIUM
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Dhina marissa Penanggung Jawab
Pemberi Pelayanan Klinis
Anggota Yuliana zainur.Amd,Ak Penanggung Jawab
Laboratorium
Lina Marni,Amk Penanggung Jawab UGD
Rahmawati S.sos Penanggung Jawab
Rekam Medik
Satri Vera S.Farm.Apt Penanggung Jawab
Farmasi
Petugas pencatat Suhaiba.Amk Mencatat hasil Fmea
(notulis)
I. Alur proses yang sekarang:

Pasien datangke UGD

Keluarga pasien
Pasien Pendaftaran

TRIAGE

Tidak Gawat Gawat/Darurat Gawat Darurat

Resusitasi/Stabilisasi
Observasi 2 jam

Meninggal
Rawat Jalan Rawat Inap

Kasir/ Administrasi

Apotik Pasien meninggal

Rujuk

Pulang
 II. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan UGD di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur proses
Failure modes
1 Pasien datang Ke UGD Menunggu terlalu lama dalam menerima
pelayanan
2 Pendaftaran Blangko pendaftaran dengan identitas
pasien yang tdk lengkap
3 Triage (pasien tidak gawat, Salah dalam pengelompokanpenilaian
gawat/darurat,gawat darurat) tentang keadaan pasien
4 Observasi 2 jam Dalam penatalaksanaan pelayanan
tindakan tidak sesuai dengan keadaan
pasien
5 Resusitasi / stabilisasi Kurangnya kompetensi dalam
penanganan tindakan ressusitasi/
stabilisasi pada pasien
6 Rawat Jalan Kurangnya penjelasan tentang waktu
kontrol, cara perawatan di rumah, dan diet
di rumah
7 Rawat Inap Pasienterjatuh dari tempat tidur saat akan
di tranver dari UGD ke ruang rawat inap

8 Meninggal Jenazah di bawa pulang dengan

kendaraan pribadi
9 Kasir / administrasi Kurang teliti dalam mencatat dan
menghitung nominal jenis tindakan yang
telah di lakukan
10 Apotik Pemberian label pada obat tentang dosis
dan cara minum obat tidak jelas
11 Rujuk Pasien dan keluarga menolak untuk di
rujuk
12 Pulang Pasien meminta pulang dengan paksa /
APS

III. Matriks FMEA:

N Tahap Failur Penye Akibat O S D RPN Solusi Indikato

o kegiat Mode bab (occur (sev (detec (OxSx runtukv
an s rence) erity) tability D) alidasi
)
1 Pasie Menu Petug Pasie 9 9 9 729 Pemb
n nggu as n uatan
datan terlalu medis harus jadwal
g ke lama meran menu pelay
UGD dalam gkap nggu anan
mener pelay tindak UGD
ima anan an
pelay BP pelay
anan dan anan
 rawat kega
inap wat
darur
atan
2 Penda Blang Tenag Kelua 6 2 2 24 Peng
ftaran ko aMedi rga eceka
penda skura pasie nulan
ftaran ngtelit n/pasi g dan
denga idala en krosc
n mmel haru ek
identit engka menu setiap
as piform nggu formul
pasie ulir prose irpend
n penda s aftara
yang ftaran konfir n data
tdk identit masid identit
lengk as aripen as
ap pasie daftar pasie
n an n oleh
keten pelak
agam sana
edisp pelay
ember anan
iformu UGD
lirpen
daftar
an
identit
as
pasie
n
3 Triage Salah Kuran Terjad 4 10 9 360 Penin
(pasie dalam gnya iketerl gkata
n tidak penge keteliti ambat nketra
gawat, lompo an an mpila
gawat/ kan dan dalam ndant
darura penilai ketra penan eknik
t,gawa an mpila ganan petug
t tentan n tindak as
darura g petug an tentan
t) keada as kega g
an watda triage
pasie rurata denga
n n n
mengi
kuti
pelati
han
kega
watda
uratan
4 Obser Dalam Kuran Penat 4 9 7 252 Melak
vasi 2 penat gnya alaks sanak
jam alaksa jumla anaan an
 naan h pasie tindak
pelay petug n an
anan as menja pelay
tindak yang di anan
an mena tidak kepad
tidak ngani efektif a
sesuai pasie pasie
denga n n
n gawat sesua
keada darur i
an at denga
pasie (petug n
n as SOP
juga yang
harus ada.
melak
ukan
pelay
anan
pada
rawat
inap)
5 Resus Kuran Kuran Pasie 2 10 8 160 Petug
itasi / gnya g nya n as di
stabili komp komp tidak ikutka
sasi etensi etensi dapat n
dalam petug tertan dalam
penan as gani pelati
ganan dalam (meni han
tindak melak nggal) pelay
an ukan anan
ressu tindak kega
sitasi/ an watda
stabili rurata
sasi n
pada
pasie
n
6 Rawat Kuran Petug Pasie 2 7 4 56 Melak
Jalan gnya as n ukan
penjel kuran kuran eduka
asan g teliti g tahu si dn
tentan dalam peraw penyu
g pelay atan luhan
waktu an keseh keseh
kontro pasie atan atan
l, cara n di pada
peraw yang rumah pasie
atan sudah n
di boleh yang
rumah pulan akan
, dan g pulan
diet di g
rumah
7 Rawat Pasie Pasie Mena 2 10 2 40 Dala
inap nterjat n mbah m
uh terbur keada memi
dari u- an ndahk
tempa buru pasie an an
t tidur untuk n pasie
saat pinda sema n
akan h ke kin sesua
di ruang buruk i
tranve an denga
r dari rawat n
UGD inap prose
ke dur
ruang yang
rawat ada
inap

8 Menin Jenaz Kelua Prose 2 4 1 8 Jenaz

ggal ah di rga s ah di
bawa ingin pemul bawa
pulan cepat angan pulan
g memp jenaz g
denga roses ah setela
n pema tidak h 2
kenda kama sesua jam
raan n i menin
pribad denga ggal
i n di
prose puske
dur smas
yang dan di
ada di bawa
puske denga
smas n
ambul
ance
9 Kasir / Kuran Petug Terjad 2 6 2 24 Petug
admini g teliti as i as
strasi dalam tidak kesal lebih
menel teliti ahan teliti
iti dalam pengh lagi
persy penca itunga dalam
aratan tatan n menc
untuk persy nomin atat
pengg aratan al persy
unaan jamin tangg aratan
jamin an ungan jamin
an keseh admin an
keseh atand istrasi keseh
atan, an pasie atan
serta pengh n dan dan
menc itunga penge meng
atat n cekan hitung
dan nomin persy nomin
meng al aratan al
 hitung tindak pasie tangg
nomin an n ungan
al pelay pesert pasie
jenis anan a n
tindak UGD jamin sesua
an an i
yang keseh denga
telah atan n
di perda
lakuka yang
n ada
untuk
pasie
n
umum
1 Apotik Pemb Petug Bisa 3 10 7 210 Labeli
0 erian as terjadi sasi
label tidak salah langs
pada langs dosis ung
obat ung dalam dilaku
tentan melak minu kan
g ukan m setela
dosis pelab obat h
dan elan pada mener
cara pasie ima
minu n resep
m dari
obat dokter
tidak , dan
jelas memb
erikan
eduka
si
cara
pemin
um
dan
menyi
mpan
obat
1 Rujuk Pasie Jarak Kead 6 10 2 120 Menje
1 n dan dan aan laska
keluar waktu pasie n
ga tempu n bisa kemb
menol h berta ali
ak yang mbah tentan
untuk lama buruk g
di antara diagn
rujuk rumah osa
sakit penya
dan kit
rumah akibat
. nya
Biaya dan
peraw memo
 atan tivasi
yang kepad
lebih a
mahal pasie
di n dan
rumah keluar
sakit ga
rujuka agar
n mau
di
rujuk
1 Pulan Pasie Pasie Pasie 8 9 2 144 Petug
2 g n n n bisa as
memi meras terjadi memb
nta a keka erikan
pulan diriny mbuh motiv
g a an asi
denga sudah karen dan
n memb a enjela
paksa aik peraw san
/ APS atan tentan
tidak g
tuntas penya
dan kitnya
maxi dan
mal keka
mbuh
an
apabil
a
peraw
atan
tidak
maxi
mal

IV. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Efek kegagalan kepada pasien RPN Komulatif Presentasi
Komulatife
1 Pasien harus menunggu tindakan 729 729 34 %
pelayanan kegawat daruratan
2 Terjadiketerlambatan dalam penanganan 360 1089 51%
tindakan kegawatdaruratan
3 Penatalaksanaan pasien menjadi tidak 252 1341 63 %
efektif
4 Bisa terjadi salah dosis dalam minum obat 210 1551 72 %
pada pasien
5 Pasien tidak dapat tertangani (meninggal) 160 1711 80 %
6 Pasien bisa terjadi kekambuhan karena 144 1855 87 %
perawatan tidak tuntas dan maximal
7 Keadaan pasien bisa bertambah buruk 120 1975 93 %
8 Pasien kurang tahu perawatan kesehatan 56 2031 95 %
di rumah
9 Menambah keadaan pasien semakin 40 2071 97 %
 buruk
10 Keluarga pasien/pasien haru menunggu 24 2095 98 %
proses konfirmasidaripendaftaran
ketenagamedispemberiformulirpendaftaran
identitas pasien
11 Terjadi kesalahan penghitungan nominal 24 2119 99 %
tanggungan administrasi pasien dan
pengecekan persyaratan pasien peserta
jaminan kesehatan
12 Proses pemulangan jenazah tidak sesuai 8 2127 100 %
dengan prosedur yang ada di puskesmas

V. Alur proses yang baru:

1. Pasien datang Ke UGD
2. Keluarga melakukan pendaftaran
3. Pengecekan ulang dan kroscek setiap formulirpendaftaran data identitas
pasien oleh pelaksana pelayanan UGD
4. Petugas melakukan Triage (pasien tidak gawat, gawat/darurat,gawat darurat)
pada pasien
5. Peningkatan ketrampilan dan teknik petugas tentang triage dengan mengikuti
pelatihan kegawatdauratan
6. Observasi 2 jam untuk pasien tidak gawat dan pasien gawat/darurat
7. Melaksanakan tindakan pelayanan kepada pasien sesuai dengan SOP yang
ada.
8. Resusitasi / stabilisasi pada pasien gawat darurat
9. Petugas di ikutkan dalam pelatihan pelayanan kegawatdaruratan untuk
meningkatkan ketrampilan dalam resusitasi/stabilisasi pasien gawat darurat
10. Rawat Jalan untuk pasien dengan keadaan umum baik
11. Melakukan edukasi dan penyuluhan kesehatan pada pasien yang akan
pulang
12. Rawat Inap dengan keadaan umum pasien sedang sampai buruk
13. Dalam memindahkan pasien sesuai dengan prosedur yang ada
14. Meninggal
15. Jenazah di bawa pulang setelah 2 jam meninggal di puskesmas dan di bawa
dengan ambulance
16. Kasir / Administrasi, keluarga pasien setelah perawatan baik rawat jalan,
rawat inap, pasien gawat darurat yang telah stabil maupun pasien meninggal
menuju kasir/administrasi
17. Petugas lebih teliti lagi dalam mencatat persyaratan jaminan kesehatan dan
menghitung nominal tanggungan pasien sesuai dengan perda yang ada
tanggungan pasien sesuai dengan perda yang ada
18. Apotik
19. Labelisasi langsung dilakukan setelah menerima resep dari dokter, dan
memberikan edukasi cara peminum dan menyimpan obat
20. Rujuk untuk pasien yang tidak bisa ditangani di puskesmas
21. Menjelaskan kembali tentang diagnosa penyakit akibatnya dan memotivasi
kepada pasien dan keluarga agar mau di rujuk
22. Pulang
23. Petugas memberikan motivasi dan enjelasan tentang penyakitnya dan
kekambuhan apabila perawatan tidak maximal
 Pasien datangke UGD

Pendaftaran
Keluarga pasien
Pasien
Kroscek identitas pasien yang tertulis
Pelatihan Triase untuk petugas UGD
TRIAGE

Tidak Gawat Gawat/Darurat Gawat Darurat

Observasi 2 jam Pelatihan kegawat daruratan untu

Resusitasi/Stabilisasi

Rawat Jalan Rawat Inap Meninggal

Kasir/ Administrasi
Meneliti ulang persyaratan pasien pengguna jaminan kesehatan dan mengitung ulang nominal tanggungan yang harus di bay

Pasien meninggal
Apotik Rujuk Pulang menggunakan ambu

Labelisasi obat serta edukasi penggunaan obat

Pulang
VI. Pelaksanaan:

N Kegiatan WaktuPelaksan Hasil Keterang

o aan an
1 Pembuatan jadwal pelayanan 25 Mei Terjadi
UGD penurunan
nilai RPN
2 Peningkatanketrampilandanteknikp 25 Mei Terjadi
etugas tentang triage dengan penurunan
mengikuti pelatihan nilai RPN
kegawatdauratan
3 Melaksanakan tindakan pelayanan 25 Mei Terjadi
kepada pasien sesuai dengan penurunann
SOP yang ada. ilai RPN

4 Labelisasi langsung dilakukan 25 Mei Terjadi

setelah menerima resep dari penurunan
dokter, dan memberikan edukasi nilai RPN
cara peminum dan menyimpan
obat
5 Petugas di ikutkan dalam pelatihan 25 Mei Terjadi
pelayanan kegawatdaruratan penurunan
nilai RPN

VII. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

Danpelaporan

N Proses/langkah Apa Peny Efek S O D R Keterang

o yang ebab kegag V C T P an
mungkin kega alan C N
gagal galan terhad
ap
pasien
1 Pembuatan jadwal Keterbat Tidak Penan 3 4 4 48 Terjadi
pelayanan UGD asan ada gan penuruna
jumlah nya pasien n nilai
petugas shift hanya RPN
shift khus ditang
us ani
untuk oleh
petug satu
as tenaga
UGD, ,medis
2 Peningkatanketrampila Tidak Blum Hanya 5 5 2 50 Terjadipe
ndanteknikpetugas semua ada sebagi nurunan
tentang triage dengan petugas jadwa an nilai RPN
mengikuti pelatihan mengikut l petuga
kegawatdauratan i pelati s yang
pelatihan han dapat
kgawatd melay
aruratan ani
 pasien
gawat
darura
t
secara
maksi
mal
3 Melaksanakan Tidak Sosia Penan 4 3 2 24 Terjadipe
tindakan pelayanan terlaksan lisasi ganan nurunan
kepada pasien sesuai nya SOP SOP pasien nilai RPN
dengan SOP yang secara tidak tidak
ada. keseluru maksi sesuai
han mal SOP
secara
keselu
ruhan
4 Labelisasi langsung Petugas Pasie Pasien 4 3 2 24 Terjadipe
dilakukan setelah tidak n tak tidak nurunan
menerima resep dari jelas meng memat nilai RPN
dokter, dan dalam eri uhi
memberikan edukasi memberi eduk cara
cara peminum dan kan asi minum
menyimpan obat edukasi dan obat
penje
lasan
yang
di
berik
an
oleh
petug
as
5 Petugas di ikutkan Tidak Blum Hanya 5 5 2 50 Terjadipe
dalam pelatihan semua ada sebagi nurunan
pelayanan petugas jadwa an nilai RPN
kegawatdaruratan mengikut l petuga
i pelati s yang
pelatihan han dapat
kgawatd melay
aruratan ani
pasien
gawat
darura
t
secara
maksi
mal