Redesain Proses dengan metode

Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

WS PMKP KARS
 Perspektif Sejarah
 Hingga saat ini, pencegahan kesalahan medis
belum menjadi fokus utama bidang kedokteran
 Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan
tidak didesain untuk mencegah atau
mencegah / mengatasi “error”

REDESAIN PROSES DENGAN

ANALISA PROAKTIF (FMEA)

2
Herkutanto
GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI
Pendidikan dibidang Kedokteran
Aktifitas dibidang Keprofesian
Doktor (S3), Dokter, Spesialis Forensik -
Universitas Indonesia Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien
Grad. Dip. Forens.Med. - Monash University, Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan RI, 2012
Australia - 2015
Pendidikan dibidang Hukum
Ketua Konsil Kedokteran, Konsil Kedokteran
Sarjana Hukum (SH) Universitas Indonesia, Fakultas
Indonesia, 2014 - 2019
Hukum
Master of Laws (LL.M) La Trobe University, Australia
School of Law

Clinical Risk Management Training – Royal Children Hospital, Melbourne, Australia

Root Cause Analysis Training – Department of Health, Victoria, Australia
SISTIMATIKA PAPARAN

 INTRODUKSI FMEA

 DELAPAN LANGKAH FMEA

 KESIMPULAN

HERKUTANTO 5
HERKUTANTO
6
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat &
jelas tentang KP di RS Anda
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang
ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan

IKP RS
KUALITAS PELAYANAN

(Donabedian)

HERKUTANTO 8
HERKUTANTO 9
 INTEGRASIKAN
AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
DI RUMAH SAKIT
 Manajemen Risiko Terintegrasi

proses identifikasi,analisis,penilaian, dan pengelolaan

semua risiko yang potensial dan
diterapkan terhadap semua jenis pelayanan
di rumah sakit pada setiap level
 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
 PROSES
MANAJEMEN RISIKO
01/02/18 KARS

15
01/02/18 KARS

16
Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor

1. RS mempunyai program R Program tentang 10 TL

manajemen risiko RS - -
manajemen risiko rumah 0 TT
sakit yang meliputi 1)
sampai dengan 6) yang
ada di Maksud dan Tujuan
(R)

2. RS mempunyai daftar D Bukti daftar risiko di tingkat 1 TL

RS 0 T
risiko di tingkat rumah sakit
5 S
yang sekurang-kurangnya W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ 0 TT
meliputi risiko yang ada di manajemen risiko/Kepala
a) sampai f) di Maksud unit

dan Tujuan (D,W)

01/02/18 KARS
 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah D Bukti tentang strategi 10 TL

pengurangan risiko di 5 TS
membuat strategi untuk tingkat RS 0 TT
mengurangi risiko yang W
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
ada di a) sampai dengan f) manajemen risiko
(D,W)

4. Ada bukti rumah sakit D Bukti tentang hasil FMEA 1 TL

/AEMK RS 0 T
telah melakukan failure
5 S
mode effect analysis W • Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ 0 TT
(analisis efek modus manajemen risiko
kegagalan) setahun sekali • Tim FMEA

pada proses berisiko tinggi

yang
01/02/18di prioritaskan (D,W) KARS
Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor

5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil 10 TL

melaksanakan tindak lanjut
hasil analisa modus
W
dampak kegagalan (FMEA)
(D,W)
analisis FMEA /AEMK RS, 5 TS
penerapan redisain (desain 0 TT
baru) dan monitoringnya
• Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data
unit
• Komite medis

01/02/18 KARS
SNARS1 PMKP 12 EP 4 DAN 5

1. Identifikasi dan proritaskan PROSES YANG BERISIKO TINGGI

2. Identifikasi POTENSI ‘ MODUS KEGAGALAN’
3. Setiap modus kegagalan, IDENTIFIKASI ‘DAMPAK’ YANG
MUNGKIN TERJADI
4. Untuk setiap dampak yang kritis, LAKUKAN ‘ANALISIS AKAR
MASALAH’.
SNARS1 PMKP 12 EP 4 DAN 3

5. REDISAIN PROSES untuk meminimalisasi risiko modus

kegagalan atau mencegah dampaknya pada pasien

6. UJI COBA DAN IMPLEMENTASI REDISAIN PROSES

7. IDENTIFIKASI DAN NILAI EFEKTIVITAS IMPLEMENTASI

8. IMPLEMENTASIKAN STRATEGI untuk efektivitas maintanance

IDENTIFIKASI RISIKO
IDENTIFIKASI EARLY WARNING SYSTEM
RISIKO

pemeriksaan apa yang ada di dalam

organisasi, yang dapat
mengakibatkan cedera pada
individu, sehingga bisa ditentukan
apakah organisasi sudah mengambil
tindakan pencegahan (prevent),
mitigate, mendeteksi error yang
dapat menyebabkan cedera (harm)
IDENTIFIKASI RISIKO

 Apa yang bisa terjadi

 Bagaimana kejadiannya
 Mengapa hal itu bisa terjadi
 Kapan hal itu bisa terjadi
 Dimana hal itu bisa terjadi
 Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut
APA YANG DI IDENTIFIKASI

 Area beresiko tinggi

 Proses beresiko tinggi
 Daftar risiko/ risk register
 IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI

OPERASIONAL
RANGKING Teknik Pengelolaan risiko (Treat risk)
RISK ASSESSMENT PRIORITAS KONTROL RISIKO (RISK CONTROL)
PEMBIAYAAN RISIKO
RISIKO (FINANCIAL RISK)
1. Hindari risiko (Risk Avoidance)
KONTROL MONITORING & EVALUASI
2. Pencegahan Kerugian (Loss Prevention) 1.Transfer risiko (Risk
NO RUANG LINGKUP AREA / LOKASI SUMBER INFORMASI RISIKO / KONDISI SAAT INI INTERNAL YG
Probability / Impact
Kesiapan
Sistuasi saat ini
Transfer) Asuransi STRATEGY MITIGASI / REDUKSI RISIKO
RISK OWNER/ PIC
ADA SAAT likelihood
INI (0-4) (1-5) / Preparedness.
Total Score risk 3. Reduksi kerugian. (Loss Reduction)
(1-5) 4. Segregation, REASES
2.Terima / Retensi risiko
5. Transfer dgn kontrak (Noninsurance) WAKTU
(Risk Retention) SKOR RISIKO
(Contractual Transfer )

Keselamatan Pasien
1 Identifikasi pasien
………….
………
2 Komunikasi
………….
………
3 Medication safety
………….
………
4 Keselamatan operasi
………….
………
5 Hand Hygiene
…………. Ruang perawatan IPCN Ketersediaan hand rub di ruang perawatan kurang
……… Ruang IGD kepatuhan perawat terhadap 5 moment kurang
……….
6 Pencegahan pasien jatuh
……… Ruang IGD Brankar di ruang IGD tidak ada pembatasnya
……… Ruang IGD ketersediaan sign risiko jatuh tidak ada
…….. Ruang perawatan stiker / kancing risiko jatuh tidak ada di ruang perawatan
………

Pengendalian infeksi
Penggunaan APD
…………..

Keamanan RS / Security
………….
………

Belum ada sistem deteksi dini kebakaran 1 5 2 10

K3 / Safety ruang gizi ronde belum ADA 2. PENCEGAHAN 1 memasang sprinkler di tiap ruangan (Springkle system)
………..
…………
Hazard Material / B3
…………….
……………..
Disaster
…………….

Alat medis RiskMngmnt/2019

……………. •10/16/2019
……………..
 IDENTIFIKASI RISIKO UNIT :……………….. TAHUN .........

RANGKING
AREA / STRATEGY MITIGASI /
NO IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI RISK ASSESSMENT PRIORITAS
LOKASI REDUKSI RISIKO
RISIKO

Probability Preparedne Total Score

Sumber Identifikasi Impact
/ likelihood ss risk

(0-4) (1-5) (1-5)

I. RISIKO PERAWATAN PASIEN

1
2
II. RISIKO STAFF MEDIS

1
2
III. RISIKO TERKAIT KARYAWAN

1
2
IV. RISIKO PROPERTI

1
2
V. RISIKO KEUANGAN

1
2
VI. RISIKO LAIN-LAIN

1
ASESMEN RISIKO
ASESMEN RISIKO

 Proses untuk membantu organisasi menilai tentang ;

 luasnya risiko yang dihadapi , kemampuan
mengendalikan frekuensi dan dampak risiko.
Risk Assesment Tools

 Risk Grading Matrix

 Root Cause Analysis
 Failure Mode and Effect Analysis
SUMBER

HERKUTANTO 3
4
 Apakah itu FMEA ?

 Metode perbaikan proses kinerja dgn mengidentifikasi dan mencegah potensi

kegagalan sebelum terjadi.
 Proses proaktif, dimana kesalahan dicegah & diprediksi sebelum terjadi.

 BEDAKAN DENGAN RCA: proses reaktif setelah kecelakaan terjadi pada suatu KTD

HERKUTANTO 3
5
HERKUTANTO 36
 LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAKNYA
(JCI )
1. Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim
2. Gambarkan Alur Proses
3. Identifikas Modus Kegagalan & Dampaknya (Hazard Analysis)
4. Identifikas Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan
6. Disain ulang Proses
7. Analisis dan Test Proses Baru
8. Implementasi dan Monitor Proses Baru
HERKUTANTO

37
 Output setiap langkah
LANGKAH OUTPUT

1 Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim Topik dan Tim

2 Gambarkan Alur Proses Alur Proses tergambar

3 Identifikasi Modus Kegagalan & Dampaknya Modus Kegagalan &

Dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus Kegagalan Daftar Prioritas Modus

Kegagalan

5 Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan Akar Penyebab

Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses Proses Baru

7 Analisis dan Uji Coba Proses Baru Hasil Uji COba

HERKUTANTO
8 Implementasi dan Monitor Proses Baru Penerapan Proses Baru
 What is FMEA ?
• Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan mencegah Potensi
Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
• Adalah Proses Proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi.
• Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

3
 FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS /
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK
Analisis (A)
Penyelidikan secara detail suatu proses Mode (M)
Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan
Kegagalan (K)
Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang
diharapkan baik disengaja maupun tidak
Dampak (D)
Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan

4
 FMEA

FMEA bisa dilakukan pada :

- Proses yang telah dilakukan saat ini
- Proses yang belum dilakukan atau baru
akan dilakukan mis :
• Implementasi Elektronik Rekam Medis
• Pembelian alat baru
• Redesain Kamar Operasi, dll

5
 FMEA vs HFMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses & Brainstorming
Modus Kegagalan 1. Tetapkan Proses
2. Bentuk Tim
3. Menentukan Dampak / Effects
3. Gambarkan Alur
4. Prioritas Modus Kegagalan
Proses
5. Identifikasi Penyebab / Causes 4. Buat Hazard
6. Redesain Proses Analysis
7. Analisa dan Uji coba Proses 5. Tindakan dan
8. Implementasi & Monitor Proses baru Pengukuran
Outcome

6
 LANGKAH- LANGKAH FMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses & Brainstorming Modus
Kegagalan / Failure Mode
3.Menentukan Dampak /Effects
4. Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Penyebab / Causes
6.Redesain Proses
7.Analisa dan Uji coba Proses
8.Implementasi & Monitor Proses baru
Langkah 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI
Proses baru
Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk pasien
rawat jalan
Proses yang sedang berjalan
MIsalnya : proses pengadaan dan penyimpanan gas medis di
rumah sakit
Proses dalam klinis
Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium
Proses non-klinis
Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan (lab)
kepada dokter atau proses Identifikasi pasien yang berisiko
jatuh

8
Salah satu kriteria pemilihan Proses adalah :
Proses potensial memberikan Dampak yang tidak diharapkan
pada pasien.
Pertanyaan untuk memilih Proses :
1.Proses pelayanan apa saja yang dapat berdampak (affect)
pada keselamatan pasien ?
2.Proses pelayanan apa yang potensial tinggi volume ?
3.Proses pelayanan apa saja yang banyak hubungan /
keterkaitan dalam pelayanan kepada pasien? Dan jika
terjadi masalah, sering memberikan dampak dalam
proses2 tsb.
 Membentuk Tim
• Multidisiplin
• Tidak lebih dari 9 orang (idealnya 5 – 7 orang)
• Memiliki pengetahuan tentang proses yg akan dianalisis (subject
matter / process expert) & komitmen pada “performance improvement”
• Mewakili bidang yg akan “dianalisis” dan unit yang akan “terkena”
perubahan
• Mengikutkan orang yang tidak terlibat dlm proses tapi memiliki
“analytical skill”
• Setidaknya ada satu pembuat keputusan (leader)
• Satu orang yg memiliki “critical thinking”
saat perubahan akan dilaksanakan

10
 TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES
Pra meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim

1st team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup

2rd team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses & subproses apakah sudah benar (Langkah 3)

3 rd team meeting Brainstorming modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan peetugas pada unit yang terlibat dalam
proses (Langkah 3)

4rd team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan petugas pada unit yang terlibat dalam
proses untuk memperoleh masukan tambahan (Langkah 3)

5th team meeting Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA (langkah 3). Lakukan analisa hazard (langkah4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggungjawabnya (Langkah 5)

6th,7th , 8th….η team meeting plus 1 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan

η team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

η team meeting plus 3 Uji perubahan yang diajukan

η team meeting plus 4 Pertemuan dengan Pimpinan untuk persetujuan semua tindakan perbaikan

Postteam meeting Konsultan menindArajaktylaDnajuudt/IiMsRaKm/FpMaEiA semua tindakan telah lengkap 11

 LANGKAH 2 : BUAT ALUR PROSES &
BRAINSTORMING MODUS KEGAGALAN
1. Alur Proses
Buat Alur Proses, bila perlu dibuat Subproses dan buat masing-masing Diagramnya.
Bila Proses Baru: Bagaimana seharusnya Bila Proses Lama: Bagaimana
saat ini Buat Flowchart untuk diagram proses

2. Modus Kegagalan
““Perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan”
-Tanyakan “bagaimana bisa gagal?”
-Identifikasi semua modus kegagalan
-beberapa langkah dapat tidak memiliki modus kegagalan
-beberapa langkah dapat memiliki banyak modus kegagalan
 What is the process for delivering medications to the
unit?
Physician examines patient
Flow Charting
• Five to eight steps process
Physician writes medication order • Stay high level
• Be as linear as possible. Avoid “If X,
then Y” splits
Medication order pulled from chart
• Each step describes something that
is being done.
Order transcribed into Medication Administration Record
(MAR)

Medication request delivered to pharmacy 13

Medication delivered to unit

14
Process Analysis Sequence
Peresepan /
• Proces s
Ordering &
Trancribing
Tidak • Failure Mode
Mencantumkan sehingga dosis
tidak akurat
• Failure Effect
Terjadi overdosis

belum ada verifikasi Failure Ca u

Arjaty/RM/2017 1/4/19
 Why diagram the process?
• Diagrams clarify things between members /diagram menperjelas
hal-hal diantara anggota
• Narrows the topic – goes from broad topic / mempersempit
topik
e.g. narcotic use process to narrow topic /proses penggunaan
narkotik
e.g. morphine removed from narcotic drawer / morfin diambil
dari lemari narkotik
Brainstorm Potential Failure Modes, Causes, and Effects

Order not pulled in Timely

manner

Physician Medication Order Transcribed By

Writes Order Order Order Pulled Unit Clerk into MAR
From Chart

NCR copy of order sent to

• tulisan tidak terbaca Pharmacy /
• order tidak lengkap kopian order NCR dikirim ke Farmasi

• tidak ada formularium

• pulpen tidak jelas
• /Singkatan yang tidak
standard Transcription error
• order obat LASA
• protokol klnis belum ada
Order Transcribed By Pharm
Tech
Into Pharmacy System / order ditranskrip
ke sistem farmasi
 LANGKAH 3 MENENTUKAN DAMPAK
Menentukan kemungkinan Dampak jika
kegagalan tersebut terjadi dengan
Brainstorming / Diskusi diantara Anggota
Tim
 Assess Criticality Score

RPN (Risk Priority Number) Score / CI (Criticality Index)

Prioritize the failure modes based on their RPN /CI
Computer criticality index (CI) :
Occurrence X Severity X Detection

* CI and RPN are basically the same: but, both terms are used in the literature.
 Memilih Skala Peringkat
JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus
digunakan dalam menilai modus kegagalan.
Pimpinan dan staf bebas memilih skala yang dipercaya efektif,
dan organisasi harus menggunakannya secara konsisten.
Mis. Organisasi bisa memilih skala 1-10 atau 1-5.
• Tidak masalah, apapun metode (FMEA / HFMEA) dan
penentuan skala ( 1-10 atau 1-5) yang digunakan oleh
tim, Anggota tim harus setuju dan mengerti skala apa
yang telah ditetapkan.
• Mis. Jika tim sepakat menggunakan skala 1-10, mereka
harus setuju pada definisi tiap rating.
 Skala 10 Severity Scale
27

Arjaty/RM /2017 1/4/19

 Skala 10 Detectibility Scale
28

Arjaty/RM /2017 1/4/19

 Sample Severity Scale 1- 5
SEVERITY RATING
(Modified by IMRK)
CATASTROPHIC 5 MAJOR 4 MODERATE 3 MINOR 2 INSIGNICANT 1

Patient Outcome Death Injury with Injury with no permanent loss of No injury but No injury
permanent loss of function function increased LOS to monitor
effects

Visitor Outcome Death, Injury with permanent loss of Injury with no permanent loss of Evaluated & No injury
hospitalization of 3 or more function or First aid treatment
function Evaluation &
Or Hospitalization of 1 or 2 treatment for 1 or 2 visitors
visitors (less than
hospitalizatin )

Staff Outcome Death or Hospitalization of 1 or 2 staff or
hospitalization of 3 or more
3 or more staff experiencing
staff
lost
time or restricted duty
injuries or illnesses
Medical expenses, lost time or
restricted duty injuries or
illness for 1 or 2 staff
First aid No injury
treatment only with no lost
time, nor restricted duty
injuries nor illnesses
 Sample Probability of occurrence scale 1- 5

PROBABILITY

Rating Description Definition

1 Rare Very Unlikely to occur
(may happen sometime in 5 to 30 years)

2 Unlikely Unlikely to occur

(may happen sometimes in 2 to 5 years)

3 Possible Possible will occur

(may happen several times in 1 to 2 years)

4 Likely Likely to occur immediately or within a short period (may happen several times
in one year )

5 Almost certain
Very likely to occur every month
 Menentukan Kemampuan Deteksi
(Detectability)

Detectability adalah derajat dimana sesuatu dapat ditemukan atau dicatat

Pertanyaannya :
Jika modus kegagalan terjadi , bagaimana hal tersebut dapat diketahui (terdeteksi) ?

Contoh : mengidentifikasi isi gas berdasarkan label yang tertera pada tabung. Jika
label hilang maka akan sangat berbahaya karena tidak diketahui isi tabung tsb.
 LANGKAH 4 : PRIORITAS MODUS KEGAGALAN
Skala Peringkat Modus Kegagalan

Beberapa Metode yang digunakan untuk menilai

peringkat Modus kegagalan :
1. Risk Priority number (RPN) : - FMEA
Fokus pada severity, probability dan detectibility
RPN : Severity x Probability x Detectibility

2. Hazard score :  HFMEA

Fokus pada kegawatan severity, probability. Hazard Score : Severity x Probability
Decision tree
 Prioritaskan Modus Kegagalan

Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan

prioritas tindakan.
Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat
memilih “cut off point” untuk menentukan prioritas.
Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan
segera kecuali tersedia waktu .
Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.
 Risk Priority Number (RPN)
Detectabilit y
FM # Failure Mode Severity Frequency RPN

2 Choose incorrect medication 10 7 7 490

6 No double check 10 7 7 490

4 Error due to Baker Cells 10 8 6 480

1 Poor flow of refilling process 7 10 6 420

Cuttof
point

10 Dispense not documented in computer 7 10 5 350

5 Labeled Incorrectly 7 8 3 168

7 Illegible initials 4 10 4 160

9 No double check of bag contents 7 7 3 147

3 Count incorrect quantity 2 7 10 140

8 Prescription bagged incorrectly 4 4 1 16

36
 LANGKAH 5
IDENTIFIKASI PENYEBAB MODUS KEGAGALAN

• Mencari kemungkinan penyebab Modus Kegagalan

• PrInsipnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah.
• Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak
kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi.
 F i g u r e 5 - 3

E x a m p l e C a u s e a n d E f f e c t D i a g r a m :
I m p r o v i n g D i a b e t e s S c r e e n i n g

P o l i c y
P e o p l e
P o t e n t i a l F a ilu r e s :
P o t e n t i a l F a ilu r e s :
- P a t i e n t d i a b e t i c s t a t u s n o t c o n f i r m e d a t t i m e
- P a t i e n t n o t a s k e d if t h e y h a v e d i a b e t e s
o f c o n s e n t
a t t i m e o f s c h e d u l i n g

P o t e n t i a l C a u s e s :
P o t e n t i a l C a u s e s :
- N o p o l i c y r e g a r d i n g d i a b e t i c p a t i e n t c a r e
- N o r e m i n d e r o r q u e s t i o n in p r o c e d u r e
b e f o r e i n t e r v e n - t ional p r o c e d u r e
s c h e d u l i n g f o r m

P o t e n t i a l S o l u t i o n s :
P o t e n t i a l S o l u t i o n s :
- D e v e l o p s p e c i f i c q u e s t i o n in t h e p r o c e d u r e - M a k e staff a w a r e o f p o l i c y
- A d d q u e s t i o n t o c o n s e n t f o r m , d i a b e t i c
s c h e d u l i n g f o r m
i n s t r u c t i o n s , a n d r e q u e s t f o r m
- D o c u m e n t d i a b e t i c s t a t u s

I m p r o v e d s c r e e n i n g f or d i a b e t e s
b e f o r e inter- v e n t i o n a l p r o c e d u r e s

S u p p l y E q u i p m e n t
P o t e n t i a l F a ilu r e s : P o t e n t i a l F a ilu r e s :
- N o b l o o d g l u c o s e m o n i t o r i n g d e v i c e a v a i l a b l e - C o d e c a r t a n d m o n i t o r i n g e q u i p m e n t n o t
a v a i l a b l e
P o t e n t i a l C a u s e s :
- N o s t a n d a r d l o c a t i o n ident i - f i e d f o r s u p p l i e s P o t e n t i a l C a u s e s :
- N o s t a n d a r d l o c a t i o n i dent i - f i e d f o r c o d e
P o t e n t i a l S o l u t i o n s : c a r t a n d m o n i - t o r i n g e q u i p m e n t
- D e v e l o p d a i l y c h e c k l i s t o f i n t e r v e n t i o n
r o o m s u p p l i e s P o t e n t i a l S o l u t i o n s :
- D o c u m e n t d a i l y c h e c k l i s t - I d e n t i f y s t a n d a r d l o c a t i o n f or c o d e c a r t a n d
- I d e n t i f y s t a n d a r d l o c a t i o n f or s u p p l i e s m o n i t o r i n g e q u i p m e n t
- D a i l y c h e c k o f c o d e c a r t a n d m o n i t o r i n g
e q u i p m e n t

T h i s is a c a u s e - e f f e c t - s o l u t i o n d i a g r a m f o r i m p r o v e m e n t o f s c r e e n i n g f o r d i a b e t e s b e f o r e i n t e r v e n t i o n a l p r o c e d u r e s .

1/4/19
LANGKAH 6 : REDESAIN PROSES
Kembangkan & implementasi solusi reduksi risiko untuk setiap modus kegagalan
Focus: elemen re-desain yg kritis
Pelajari RS lain bagaimana cara mengatasi haltsb.

Take a deep breath

• Lakukan review literatur untuk mengumpulkan informasi yang relevan dari literatur terkini
• Kerjasama dengan kolega
• Recommit to out-of-the-box thinking

39
 LANGKAH 7 :
ANALISA & UJI COBA PROSES BARU
• Organizing for redesign implementation / Pengorganisasian untuk
implementasi redesain

• Testing the New Process / Uji Proses Baru

• The Plan-Do-Study-Act (PDSA)
• Analisa, uji, implementasi & monitor proses yang berhubungan
• Untuk menjaga tim agar tetap berada pada langkah kedua
terkahir dari proses FMEA, organisasi bisa menggunakan tool
peningkatan mutu seperti siklus PDSA

40
TESTING NEW PROCESS
Pilot Testing
- Tim mengimplementasikan redesain dalam skala kecil, monitor
hasilnya, dan lakukan redesain sesuai kebutuan tanpa mengambil
risiko jika diimplementasikan dalam skala besar
- Kumpulkan umpan balik dari staf yang terlibat dalam proses di
skala kecil tersebut
- Pertimbngkan pre dan pot survey staf yang terlibat dalam pilot
testing. Hal ini akan memberikan informasi tentang bagaimana
kelompok membandingkan proses sebelum dan sesudah
redesain

41
 LANGKAH 8 :
IMPLEMENTING & MONITORING THE NEW
PROCESS
• Implementasi proses redesain adalah
mengenalkan perubahan kedalam proses
pelayanan kesehatan saat ini
• Sustaining the Redesigned Process /
Pertahankan prosed redesain

42
 Re-calculate the RPN scores based on risk reduction
actions

600
Sebelum redisain
500

400
Sesudah redisain

300
RPN

200

100

2 6 4 1 10 5 7 9 3 8
FAILURE MODE

43
Contoh FMEA
This image cannot currently be displayed.
 FMEA
Proses lama Modus Efek / RPN Redesain
yg high risk Alur Proses Kegagalan Dampak
& Sub RPN
proses Failure Mode baru

Penyebab Kontrol / Deteksi

Desain
Proses baru

47

KASUS : ?