PANDUAN

PENYUSUNAN PAK

RSU PURWOGONDO
2020
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287) 472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO

NOMOR : ...A/SK.DIR/RSPWG/I/2020

TENTANG
PENETAPAN PANDUAN ANALISA RISIKO PROAKTIF FMEA
RSU PURWOGONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan di RSU
Purwogondo terhadap tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, perlu ditentukan
prioritas pengukuran mutu, perlu ditentukan indikator-
indikator pelayanan klinis, manajemen dan sasaran
keselamatan pasien yang mencerminkan mutu pelayanan di
RSU Purwogondo;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a di atas perlu
diberlakukan panduan pemilihan indikator mutu unit
& indikator mutu prioritas di RSU Purwogondo yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/MENKES/SK
II/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012

tentang Akreditasi Rumah Sakit ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Pemberlakuan Panduan Analisa Risiko Proaktif FMEA Rumah
Umum Sakit Purwogondo.
Kedua : Panduan Analisa Risiko Proaktif FMEA Rumah Sakit Umum
Purwogondo digunakan sebagai acuan dalam melakukan analisa
proaktif.
Ketiga : Panduan Analisa Risiko Proaktif FMEA Rumah Sakit Umum
Purwogondo sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan
ini.
Keempat : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ada kekeliruan di kemudian hari dalam penetapan ini,
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : Kebumen
Pada tanggal : 06 /Januari/2020
Direktur RSU Purwogondo

dr. N. Rima Rahmawati, M.M.

NIK. 08T800612TM
DAFTAR ISI

COVER.............................................................................................................
SK DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN......................
BAB I DEFINISI .......................................................................................................
BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................
BAB III KEBIJAKAN ...................................................................
BAB IV TATA LAKSANA ...........................................................
BAB V DOKUMENTASI ............................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Hingga saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi focus utama dalam bidang
pelayanan kesehatan, sehingga sebagian besar system pelayanan kesehatan tidak di desain
untuk mencegah atau mengatasi kesalahan klinis. Oleh karena itu diperlukan suatu metode
yang bersifat proaktif untuk memprediksi sehingga mengantisipasi kesalahan dan
meminimalkan dampak buruk yang mungkin terjadi dalam proses pelayanan kesehatan.Salah
satu metode yang bisa digunakan untuk mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak
buruk tersebut adalah Failure Modes and Effects Analysis ( FMEA ).
FMEA adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi, dengan demikian maka tindakan koreksi bisa langsung diambil
sebelum masalah itu muncul. Dalam pengertian lain, FMEA adalah suatu metode yang bersifat
proaktif untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, meliputi identifikasi, penilaian, mencari
penyebab, mengenali akibat, dan mencari solusi atas modus – modus kegagalan yang mungkin
terjadi dalam proses pelayanan dengan cara melakukan perubahan desain proses pelayanan
tersebut.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Salah satu metode yang bisa digunakan untuk mengantisipasi kesalahan dan
meminimalkan dampak buruk yang bersifat proaktif adalah FMEA, FMEA dilakukan dengan
menganalisa berbagai proses pelayanan yang ada di Rumah Sakit, meliputi :
a. Proses baru
b. Misalnya proses mengoperasikan alat infuse baru.
c. Proses yang sedang berjalan
d. Misalnya : proses pengadaan dan penyimpanan gas medis di rumah sakit.
e. Proses dalam klinis
f. Misalnya : proses pemeriksaan darah dilaboratorium
g. Proses non klinis
h. Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan lab kepada dokter atau
proses identifikasi pasien yang beresiko jatuh.
 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam melaksanakan FMEA, tahapan – tahapan yang dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Pilih proses beresiko tinggi dan bentuk tim
LANGKAH 1 A : PILIH PROSES YANG BERESIKO TINGGI

Pilih proses yang akan dianalisa, proses yang akan dianalisa bias dipilihkan dari proses
baru, proses yang sedang berjalan, proses dalam klinis, maupun proses non klinis yang
termasuk dalam kategori proses resiko tinggiyaitu :
a) Proses yang berkaitan dengan infeksi
b) Berkaitan dengan pasien resiko tinggi dalam populasi
c) Berkaitan dengan resiko suplay dan peralatan
d) Kesiapan kegawatan
e) Issue lingkungan
f) Pertimbangan geografis
g) Pertimbangan komunitas

Sumber identifikasi proses beresiko tinggi antaralain :

a) Data performance improvement internal
b) Feedback staf
c) Feedback customers
d) Data dari RS lain ( group / RS setara local / nasional )
e) Komite keselamatan pasien rumah sakit
f) Literature dariasosiasi / society / professional
g) Sentinel event data base
h) Liability insurance

Identifikasi resiko tinggi dibuat dengan cara mengumpulkan proses – proses resiko tinggi
unit dalam sebuah daftar identifikasi resiko tinggi kemudian setiap proses dihitung
resikonya dengan menggunakan Rumus yang merupakan perkalian dari Probability,
Concequencidan Preparedness. Kemudian hasil perkalian di rangking dan proses
pelayanan yang memiliki nilai tertinggi dilakukan FMEA.
Untuk lebih jelasnya berikut contoh lembar identifikasi resiko tinggi dan rumus
perhitungannya.
Contoh Lembar Identifikasi Resiko Tinggi
LEMBAR IDENTIFIKASI PROSES RESIKO TINGGI TAHUN
2017
UNIT ………………………………………….……
 RUMUS PERHITUNGAN RESIKO :
KETERANGAN : PROBABILITY X CONCEQUENCI X
PERINGKAT PROBABILITY : PREPAREDNESS
Tabel3.2
Skoring Probability

PERINGKAT CONCEQUENCI :
Tabel 3.3
Skoring Concequence
PERINGKAT PREPAREDNES :
Tabel3.4
Skoring Preparedness

SUMBER
REGULASI DAYA
SKOR DESKRIPSI PELAKSANAAN
(SPO/KEBIJAKAN) (SARANA &
SDM)
1 SOLID ADA ADA DILAKSANAKAN
2 GOOD ADA ADA TIDAK SELALU
TIDAK
3 FAIR ADA ADA
DILAKSANAKAN
TIDAK
4 POOR ADA TIDAK ADA
DILAKSANAKAN
5 NONE TIDAK ADA TIDAK ADATIDAK ADA

LANGKAH 1 B : BENTUK TIM

 Tim dibentuk dengan mempertimbangkan hal – hal berikut ini :
a) Tim harus multi disiplin
b) Tidak lebih dari 10 orang ( idealnya 4 – 8 orang )
c) Memiliki pengetahuan tentang proses yang akan dianalisa, komitmen pada
performance improvement
d) Mewakili bidang yang akan dianalisis dan unit yang akan terkena perubahan
e) Mengikutkan orang yang tidak terlibat dalam proses tapi memiliki analytical skill
f) Setidaknya ada satu pembuat keputusan ( leader )
g) Satu orang yang memiliki critical thinking saat perubahana akan dilaksanakan.

2. Diagram / gambarkan alur proses dan brainstorming modus kegagalan / failure mode
LANGKAH 2 : DIAGRAM / GAMBARKAN ALUR PROSES DAN
BRAINSTORMING MODUS KEGAGALAN / FAILURE MODE
a) Membuat alur proses dan sub Proses
Buat alur proses, bila perlu dibuat sub proses dan buat masing – masing Diagramnya.
Bila proses itu baru : bagaimana proses itu seharusnya dijalankan
Bila proses lama : bagaimana saat ini, buat flowchart untuk diagram proses
Tahapan Proses :Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku Jika proses terlalu kompleks, anda dapat memilih satu proses atau sub proses
untuk ditindaklanjuti. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat di diagram berikutini :
Gambar 3.1
Alur Proses Dan Sub Proses

b) Modus kegagalan
Modus kegagalan adalah perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan dalam sub
proses yang sudah ditentukan. Beberapa langkah sub proses mungkin dapat tidak
memiliki modus kegagalan dan mungkin juga satu sub proses memiliki banyak
modus kegagalan.
Untuk lebih jelasnyadapat dilihat di diagram berikutini :
Gambar 3.2

Alur Modus Kegagalan

3. Menentukan dampak / effect
LANGKAH 3 : MENENTUKAN DAMPAK / EFFECT

Untuk menentukan kemungkinan dampak jika kegagalan tersebut terjadi adalah dengan
cara diskusi dengan anggota tim kemudian kemungkinan dampak dimasukkan dalam
table berikut ini :
Tabel3.5
Kemungkinan Dampak Sub Proses
POTENTIAL
POTENTIAL FAILURE POTENTIAL CAUSES
NO EFFECTS OF
MODE FOR FAILURE
FAILURE

4. Prioritas modus kegagalan

LANGKAH 4 :PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

Metode yang digunakan untuk menilai peringkat modus kegagalan adalah dengan
menghitung Risk Priority Number ( RPN ) dimana rumus untuk menghitung RPN adalah
sebagai berikut : RPN = Severity x Probability x Detectability

KETERANGAN :
a. Menghitung Nilai SEVERITY
Tabel3.6
Skoring Severity

RATING DESKRIPSI DAMPAK

1 Tidak
signifikan
2 Minor
3 Moderat
Tidak ada cedera
 Cedera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cedera sedang, misal luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis

4 Mayor
5 Katastropik
atau intelektual (reversible), tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat. Missal cacad, lumpuh
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (irreversible), tidak berhubungan
dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

b. Menghitung Nilai PROBABILITY

Tabel3.7
Skoring Probability
RATING DESKRIPSI
1
Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2
Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3
Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)
4
Sering / Likely (beberapa kali/thn)

5 Sangat sering / Almost certain ( Tiap Minggu / Bulan )

c. Menghitung Nilai DETECTABILITY

Tabel3.8
Skoring Detectability

PROBABILITY
RATING DESCRIPTION DEFINITION
OF DETECTION
Almost always detected
1 Certain to detect 10 out to 10
immediately
2 High likelihood 7 out to 10 Likely to detected
Moderate Moderate likelihood of
3 5 out to 10
likelihood detection
4 Low likelihood 2 out to 10 Unlikely to be detected
Almost certain Detection not possible at any
5 0 out to 10
not to detect point

5. Identifikasi penyebab / causes

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI PENYEBAB MODUS KEGAGALAN
Tujuan identifikasi penyebab modus kegagalan adalah untuk mencegah kemungkinan
kegagalan yang mungkin terjadi di masa yang akan dating bila penyebab modus kegagalan
tidak bias dicegah ,maka pasien dapat diproteksi terhadap dampak kegagalan tersebut

6. Redesain proses
LANGKAH 6 : REDESAIN PROSES

Pada tahap ini pembahasan difokuskan pada elemen yang akan dilakukan redesain proses
pelayanan ,jika ditemukan kesulitan, diperbolehkan untuk belajar dari RS lain sebagai
 bahan pembelajaran untuk melakukan redesain proses pelayanan.Dalam melakukan
redesain proses ada tiga strategi yang dapat diterapkan yaitu :
1. Kurangi beratnya dampak / Efek dari kegagalan
2. Kurangi kemungkinan frekuensi terjadinya efek dari kegagalan
3. Tingkatkan kemungkinan untuk mendeteksi terjadinya efek dari kegagalan

Redesain yang sudah ditetapkan dimasukkan kedalam table berikut ini :

Tabel3.9
Redesain Proses
NO DESAIN LAMA DESAIN BARU

7. Analisa dan uji coba proses baru

LANGKAH 7 : ANALISA DAN UJI COBA PROSES BARU

Metodologi pemecahan masalah dalam pelaksanaan FMEA adalah dengan menggunakan

pendekatan siklus PDSA ( Plan-Do-Study-Act ). Proses analisa, uji coba, implementasi dan
monitoring merupakan proses yang berkaitan erat. Dalam proses uji coba, redesain baru
yang telah ditetapkan dilaksanakan kemudian dipantau dan dicatat hasil efek dari redesain
baru dalam menanggulangi kemungkinan kegagalan. Dalam proses analisa, dilakukan
analisa perbandingan hasil penanggulangan desain baru dibandingkan dengan desain lama.
Hasil analisa ini merupakan dasar tahap berikutnya( Act ).
Dalam pelaksanaan dilapangan, tim melakukan pilot testing, dimana hal berikut ini
dilakukan;
a. Tim mengimplementasikan redesain dalam skala kecil, monitor hasilnya dan
melakukan redesain ulang sesuai kebutuhan tanpa mengambil resiko jika
diimplementasikan dalam skala besar.
b. Kumpulkan umpan balik dari staf yang terlibat dalam proses di skala kecil tersebut
c. Pertimbangkan pre dan post survey staf yang terlibat dalam pilot testing. Hal ini akan
memberikan informasi tentang bagaimana kelompok membandingkan proses sebelum
dan sesudah redesain.

8. Implementasi dan monitor proses baru

LANGKAH 8 : IMPLEMENTASI DAN MONITOR PROSES BARU

Penggunaan proses redesain dalam skala besar, kemudian membuat standarisasi proses
yang berkaitan dengan proses baru tersebut.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Seluruh kegiatan dalam analisa risiko proaktif harus didokumentasikan dengan baik,
bentuk dokumentasinya meliputi:
1. Notulen Rapat pembahasan lingkup/topik pelayanan yang akan dianalisa
2. Laporan perencanaan( worksheet ) pembuatan FMEA
3. Laporan hasil ujicoba dan analisa FMEA
4. Dokumen implementasi FMEA