ROOT CAUSE

ANALYSIS
KMKP
RSU KUMALA SIWI MIJEN KUDUS
INSIDEN

Pasien IGD, laki-laki mendapatkan obat injeksi asam traneksamat 3

gr dan kemudian pasien dirawat inap diruang adikari setelah
beberapa menit kemudian pasien muntah muntah terus dan
perutnya terasa tidak enak,badan semakin lemas sehingga harus
mendapatkan therapi untuk mengobati muntahnya
Tim RCA
Jabatan Nama Unit Kerja
Ketua Dr Nayla Sulya Ka.Inst IGD
Sekretaris Dr. Sweetina M KMKP
Anggota Ns. Dian Pramuka Karu Igd
Ns. Eka Ariestya Karu Adhikari
Dr. W. Deggas Dr IGD
Maulina A Koordinator Lab
Junvidya Apoteker

Tanggal inciden : 14 desember 2016

Jam : 13.00
Tanggal diketahui inciden : 14 Desember 2016
Jam diketahui inciden : 18.00
Tanggal dimulai RCA : 24 desember 2016
Tanggal dilengkapi RCA : 28 Desember 2016
Pengumpulan data dan
informasi

a. Observasi langsung
b. Dokumentasi
SIM RS
Laporan IKP
Rekam medis
Panduan Keselamatan Pasien
c. Hasil interview

Perawat Jaga Igd

 Isi wawancara: perawat igd mendapat Advis dari dokter jaga igd untuk memberikan injeksi
kepada Tn B,dan sudah mengklarifikasi kepada dokter jaga ,dan beliau mengatakan sesuai
dengan advis yang diberikan oleh DPJP setelah dokter jaga igd consultasi melalui telephone dan
mendapat advis therapi yang harus diberikan ,kemudian perawat Igd memberikan Injeksi
tersebut kepada pasien Tn. B ,beberapa saat kemudian pasien ada raksi yang keluar dari
pemberian therapi tersebut,karena tidak begitu memperhatikan maka perawat mengira gejala
yang muncul adalah gejala penyerta dari penyakit pasien,kemudian perawat IGD memintakan
Therapi tambahan untuk menghobati muntahnya kepada dokter jaga IGD siang ,Kemudian
pasien di bawa ke ruang rawat inap ( adhikari)
Perawat Jaga Adhikari
 Isi wawancara: Perawat jaga ruang adhikari setelah mendapat laporan transfer dan catatan
Medis dari pasien Tn B,dari perawat IGD kemudian memantau kondisi pasien ,Pada sore
harinya jam 18.00 DPJP vicite dan mendapati laporan tertulis dari dokter jaga IGD pagi bahwa
ada kesalahan memberikan therapi asam traneksamat yang seharusnya 1 gr diberi 3 gr

 Beberapa pihak tersebut mengambil tindakan yaitu menjelaskan kepada keluarga pasien dan
memberikan solusi dalam memberikan perawatan terkait kondisi pasien tersebut
Pemetaan Kronologis Kejadian

Narative Kronologi kejadian

Pada tanggal 19 April 2016 antara jam 10-12, pasien mendapatkan resep dari dokter spesialis
dalam, kemudian menyerahkan resep ke instalasi farmasi rawat jalan. Pasien mendapatkan
copy resep. Pada saat bersamaan ada pasien lain yang mendapatkan copy resep. Pasien
mendapatkan obat dan copy resep dari pasien Ny.A kemudian pulang. Keluarga Ny. A
menanyakan obatnya, kemudian dibuatkan kembali resep obat atas nama Ny. A.
Tanggal 23 April 2016
Sekitar jam 11 siang keluarga pasien datang ke ins. Farmasi rawat jalan untuk menebus
copyresep
Petugas farmasi menemukan bahwa copy resep beserta obat yang diminum pasien bukan milik
pasien tersebut.
Waktu 14 Des 2016 14 Des 2016 14 Des 206

Kejadian Sekitar jam Skitar jan Pada pk,13 40

13.00 pasien 13,30 pasien paien muntah
dating ke igd mendapatkan muntah dan
periksa dengan injeksi nyeri peru
keluarganya antaranya ,semakin
dengan - Asam lemah .Oleh
diagnose traneksamat 4x perawat IGD
SNH,kemudin 3 gr dimintkan
dikonsulkan dr advis dr Jada
SpS oleh dr IGD siang
jaga igd pagi
Informasi Pasien banyak dan dating Muntah muntah dan
bersamaan,dan saat nyeri perut sdh di
tambahan perawat mau memberikan ketemukan gejal
injeksi sudah konfirmasi tersebut dari awal
ulang kepada dr jaga igd
pagi untuk dosis yang
diberikan

Good Practice Berdasarkan panduan,

tanggung jawab dokter
terhadap keselamatan pasien
adalah oleh dokter jaga

Masalah Kurangnya kesadaran dokter

untuk melakukan konfirmasi
Pelayanan ulang atau read back
 Identifikasi masalah
Masalah Instrumen/Tools

Kepatuhan untuk melakukan Read 5 Why’s

back /konfirmasi ulang saat
menerima advis lewat
telepon,dengan menggub=nakan
Alphabetik phonetic

Wrong pasien Fish bone

5 Why’s
Mengapa Tidak dilakukannya
konfirmasi ulang

Mengapa Dokumtasi yang tidak baik

Mengapa Konsentrasi kurang

Mengapa Komunikasi tidak efektif

Mengapa Tidak mematuhi SPO

Mengapa Belum adanya double check

Mengapa Lingkungan kerja ramai, sempit dan penuh

Pasien poli spesialis banyak, pasien pulang banyak, ruangan billing dan
Mengapa
ruang farmasi menyatu.

2 orang petugas billing untuk rawat jalan dan rawat inap masih di
Mengapa
ruangan yang sama dengan ruang farmasi

Mengapa Belum tersedianya ruangan yang terpisah

a. Analisis Tulang Ikan
 Faktor staff : petugas tergesa, kurang teliti
 Faktor Metode: tidak adanya mekanisme double checek
 Faktor kebiasaan: sulitnya merubah kebiasaan lama dan perbedaan persepsi
 Faktor organisasi dan manajemen: belum dilaksanakannya SOP penyerahan obat,
 Faktor Tim : kurangnya komunikasi antar anggota tim
 Faktor Komunikasi : kurangnya komunikasi efektif berupa handover (serah
terima), read back (baca ulang), Repead back (sebutkan ulang)
 Faktor lingkungan: belum terpisahnya ruang billing dan farmasi
SPO PELAYANAN RESEP

Pengertian : Pelayanan Resep adalah serangkaian proses yang harus dilakukan

secara berurutan dalam menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai
dengan resep.
Tujuan : Prosedur ini dibuat sebagai panduan dalam pelayanan resep untuk
menjamin ketepatan dan kualitas obat yang diterima pasien.
Kebijakan : -
Petugas : Apoteker dan Asisten Apoteker
Prosedur : 1. Petugas Farmasi menerima resep
2. Memberikan nomor antrian resep kepada pasien
3. Menomori resep sesuai dengan nomor antrian resep yang
diterima pasien
4. Melakukan telaah atau skrining resep
5. Mengkomunikasikan resep kepada dokter penulis resep jika
terdapat permasalahan terkait resep
6. Mengentry resep ke SIM RS
7. Mencetak etiket atau menulis etiket jika tidak memungkinkan
untuk mencetak etiket
8. Mengambil obat sesuai dengan yang tertulis di resep
9. Menempel etiket ke dalam plastik yang sesuai
10. Memasukkan obat ke dalam plastik pengemas sesuai dengan
etiketnya
11. Mengecek ulang kesesuaian obat dengan resep (double check)
oleh petugas yang berbeda dengan petugas yang menyiapkan
obat.
12. Menyerahkan obat kepada pasien
13. Meletakkan resep ke dalam rak resep yang sudah dilayani
Instalasi Terkait : 1. Pelayanan Farmasi Rawat Jalan
2. Pelayanan Farmasi Rawat Inap
SPO PENYERAHAN OBAT
Pengertian : Penyerahan Obat adalah kegiatan pemberian obat kepada pasien disertai
dengan informasi terkait obat meliputi nama obat, aturan pakai, khasiat,
jumlah obat, dan informasi lain yang dbutuhkan pasien.
Tujuan : Prosedur ini disusun sebagai panduan dalam menyerahkan obat ke
pasien agar pasien mendapatkan informasi tentang obat yang akan
dikonsumsi.
Kebijakan :
Petugas : Apoteker
Prosedur : 1. Apoteker memanggil nama dan alamat pasien dalam posisi
berdiri dan tersenyum
2. Mengucapkan salam (Assalamualaykum) dan menyebut nama
dan jabatan secara singkat.
3. Apoteker meminta nomor antrian resep yang dibawa pasien
4. Apoteker mencocokkan nomor antrian pasien dengan nomor
resep
5. Mengkonfirmasi identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
(dengan bapak/ibu siapa? Dari mana(alamat)?Periksa di poli
mana?)
6. Menyerahkan obat dengan disertai pemberian informasi tentang:
a. Jumlah macam obat (oral, topikal, injeksi)
b. Nama obat
c. Khasiat obat
d. Aturan pakai
e. Cara pakai
f. Efek samping obat, jika diperlukan
g. Cara penyimpanan
h. Terapi non farmakologi yang mendukung proses
penyembuhan
i. Informasi lain yang diperlukan pasien
7. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya terkait
obat yang diserahkan
8. Meminta pasien untuk mengulang informasi yang telah
diberikan untuk memastikan bahwa pasien memahami
penjelasan apoteker dengan baik
9. Mengkonfirmasi kejelasan informasi yang disampaikan
10. Mengucapkan “Semoga Lekas Sembuh” atau :Semoga Sehat
Selalu”
11. Mengucapkan Terima Kasih
12. Mengucapkan salam dan tersenyum dengan posisi tangan kanan
dan kiri bersatu di depan dada.
Instalasi Terkait : 1. Pelayanan Farmasi Rawat Jalan
SPO Penyerahan obat pasien pulang post RI (pasien umum)
Prosedur : 1. Apoteker memanggil nama dan alamat pasien dalam posisi
berdiri dan tersenyum
2. Mengucapkan salam (Assalamualaykum ww)
3. Mengkonfirmasi identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
(dengan bapak/ibu siapa? Dari mana(alamat)?Rawat Inap di
Ruang mana??)
4. Mencocokkan data yang disebutkan pasien dengan data yang
tertulis di Surat Pengantar Pasien Pulang, Surat Kontrol,
Kwitansi Pembayaran, dan Etiket Obat.
5. Menyerahkan Surat Pengantar Pasien Pulang dan meminta
pasien untuk menyerahkannya ke perawat ruangan.
6. Menjelaskan tanggal kontrol pasien dengan menunjukkan Nama
Pasien, Nomor RM, Poli yang dituju yang tertulis.
7. Menyerahkan surat kontrol setelah dimasukkan ke dalam
amplop.
8. Menyerahkan kwitansi yang sudah dimasukkan ke dalam
amplop.
9. Menyerahkan obat dengan disertai pemberian informasi tentang:
a. Jumlah macam obat (oral, topikal, injeksi)
b. Nama obat
c. Khasiat obat
d. Aturan pakai
e. Cara pakai
f. Efek samping obat, jika diperlukan
g. Cara penyimpanan
h. Terapi non farmakologi yang mendukung proses
penyembuhan
i. Informasi lain yang diperlukan pasien
10. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya terkait
obat yang diserahkan
11. Meminta pasien untuk mengulang informasi yang telah
diberikan untuk memastikan bahwa pasien memahami
penjelasan apoteker dengan baik
12. Mengkonfirmasi kejelasan informasi yang disampaikan
13. Mengecek ulang surat-surat yang sudah diserahkan kepada
pasien (Surat Kontrol, Surat Pengantar Pasien Pulang, dan
Kwitansi Pembayaran)
14. Mengucapkan “Semoga Lekas Sembuh” atau :Semoga Sehat
Selalu”
15. Mengucapkan Terima Kasih
16. Mengucapkan salam
SPO Penyerahan obat pasien pulang post RI (pasien BPJS)
Prosedur : 1. Apoteker memanggil nama dan alamat pasien dalam posisi
berdiri dan tersenyum
2. Mengucapkan salam (Assalamualaykum ww)
3. Mengkonfirmasi identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
(dengan bapak/ibu siapa? Dari mana(alamat)?Rawat Inap di
Ruang mana??)
4. Mencocokkan data yang disebutkan pasien dengan data yang
tertulis di Surat Pengantar Pasien Pulang, Surat Kontrol, dan
Etiket Obat.
5. Menyerahkan Surat Pengantar Pasien Pulang dan meminta
pasien untuk menyerahkannya ke perawat ruangan.
6. Menjelaskan tanggal kontrol pasien dengan menunjukkan Nama
Pasien, Nomor RM, Poli yang dituju yang tertulis.
7. Menjelaskan persyaratan yang harus dibawa ketika kontrol,
yaitu fotocopy KTP atau fotocopy akte kelahiran bagi pasien
dengan usia <17 tahun dan fotocopy Kartu BPJS
8. Menyerahkan surat kontrol setelah dimasukkan ke dalam
amplop.
9. Menyerahkan obat dengan disertai pemberian informasi tentang:
a. Jumlah macam obat (oral, topikal, injeksi)
b. Nama obat
c. Khasiat obat
d. Aturan pakai
e. Cara pakai
f. Efek samping obat, jika diperlukan
g. Cara penyimpanan
h. Terapi non farmakologi yang mendukung proses
penyembuhan
i. Informasi lain yang diperlukan pasien
10. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya terkait
obat yang diserahkan
11. Meminta pasien untuk mengulang informasi yang telah
diberikan untuk memastikan bahwa pasien memahami
penjelasan apoteker dengan baik
12. Mengkonfirmasi kejelasan informasi yang disampaikan
13. Mengecek ulang surat-surat yang sudah diserahkan kepada
pasien (Surat Kontrol dan Surat Pengantar Pasien Pulang)
14. Mengucapkan “Semoga Lekas Sembuh” atau “Semoga Sehat
Selalu”
15. Mengucapkan Terima Kasih