LAPORAN WORKSHOP PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DALAM STANDAR

AKREDITASI RS VERSI 2012
HOTEL JS LUWANSA JAKARTA,
27-28 APRIL 2017
 Pembicara :
dr Bambang Wibowo, Sp.OG.MARS
Dr dr Sutoto, M.Kes
dr Djoti Atmojo, Sp.A, MARS
dr Nico A Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
dr Luwiharsih, MSc
Prof Dr. Dr. Herkutanto, Sp. F (K), SH, LLM,
FACLM
Tujuan PMKP :
Meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien
dan staf baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik.
 Regulasi Akreditasi RS

• UU No. 44/2009:Dalam Peningkatan MutuPelayanan RS wajib

akreditasi 3 thn sekali terakreditasi berkala.
• PerPres No.12/2013: Jaminan Kesehatan
• PerMenkes No 012/2012: Akreditasi RS, Pasal 16 ayat 1
Pemerintah dan Pemda wajib mendukung memotivasi,
mendorong dan memperlancar proses pelaksanaan Akreditasi
untuk RS.
• SK Menkes No 407/2015: Penetapan Lembaga Independen
Pelaksana Akreditasi di Indonesia. KARS untuk akreditasi Nasional
dan JCI untuk akreditasi Internasional.
• PerMenkes No.1438/2010: Standar Pelayanan Kedokteran
• PerMenkes No. 99/2015: Sebagai Revisi Permenkes 71/2013:
Pelayanan Kesehatan Pada JKN masa transisi persyaratan mutlak
Akreditasi mutlak: 5 thn
• PerMenkes No. 59/2014: Standar Tarif
MATERI YANG AKAN
DISAMPAIKAN SEBAGAI
BERIKUT :
 I. PENILAIAN KINERJA DOKTER
• Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan
(On going Professional Practice
Evaluation/OPPE)
• Evaluasi Praktik Professional Terfokus
(Focused Professional Practice
Evaluation/FPPE)
FPPE DAN OPPE harus ditetapkan dengan jelas:
• Alat Ukur Yg Dipakai
• Siapa Yang Melakukan Review
• Indikators/Triggers/Isu
• Proses Penilaiannya
• Hasil Digunakan Untuk Kredensialing
• Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh
Kewenangan Klinis
Area Kompetensi (OPPE)
• Asuhan
• Pengetahuan medis/klinis-
• Pembelajaran dan peningkatan berbasis
praktek
• Ketrampilan hubungan antar manusia
• Profesionalisme
• Praktek berbasis sistem
JANGKA WAKTU FPPE
• Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat
memilih periode waktu untuk setiap episode FPPE.
Sebaiknya menawarkan pilihan untuk data
• Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap
enam bulan
Proses FPPE harus:
• secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan
dengan kriteria tertentu dan rencana pemantauan,
• Jangka waktu yang tetap
• Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau
kondisi untuk kinerja yang dapat diterima.
II. Penilaian Kinerja Perawat dan Staf Klinis
Lainnya
III. Panduan Praktik klinis dan Clinical
Pathway
IV. Monitoring dan Evaluasi Implementasi CP
(audit klinis)
G:\130617\CP Appendisitis.doc
G:\130617\P P K Appendisitis.doc
V. Manajemen Risiko Klinis
 VI. Sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Insiden Keselamatan Pasien

1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg
serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya
insiden yg belum sampai terpapar ke pasien (à pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah
terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :
a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan
Pasien Adalah Formulir Laporan yang
dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu
maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift.
Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian,
tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden,
akibat insiden, pelapor dan penilaian grading.
b. Formulir Laporan Eksternal Insiden
Keselamatan Pasien Adalah Formulir Laporan
yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan
analisis dan investigasi.
VII. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dalam Akreditasi Rumah Sakit
• Tujuan PMKP yaitu meningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menrus
menurangi risiko terhadap pasien dan staf
baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik.
 FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

Perencanaan 1.4;1.5
Rancangan proses klinik dan 2;2.1
manajemen
Pemilihan indikator dan 3; 3.1; 3.2; 3.3
pengumpulan data
Validasi dan analisis dari 4; 4.1; 4.2; 5; 5.5; 6;
indikator penilaian 7; 8;
Mencapai dan 9; 10; 11
mempertahankan peningkatan
 Standar PMKP. 1

Direktur RS bertugas dalam Perencanaan Program

PMKP, Pelaksanaan program PMKP,
Monitoring/Pengawasan, Rencana tindak lanjut dan
pelaporan ke pemilik. Tugas Direktur RS dalam program
PMKP:
• Terlibat dalam penyusunan program PMKP
• Melakukan kolaborasi dalam melaksanakan program
PMKP
• Melaksanakan monitoring program PMKP
• Menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP
• Melaporkan program PMKP ke pemilik RS
 Standar PMKP 1.1
Peningkatan mutu RS terdiri dari pengukuran mutu dan standarisasi yang tidak bisa dipisahkan.
Pengukuran mutu terdiri dari :
1. Indikator Mutu
a. Indikator mutu kunci ( Input, proses, output)
11 IAK (PMKP 3.1)
9 IAM (PMKP 3.2)
5 IIL (PMKP 3.1)
6 ISKP (PMKP 3.3)
b. Indikator mutu unit/penilaian kinerja unit/IKU (TKP 5.5)
Unit Kerja di RS : IRJ, IRI,dll
Unit yang di outsourcing (TKP 3.3)
2. Penilaian Kinerja
a. Indikator mutu unit/penilaian kinerja unit/IKU (TKP 5.5)
Unit Kerja di RS : IRJ, IRI,dll
Unit yang di outsourcing (TKP 3.3)
b. Penilaian kinerja individu/IKI (KPS & TKP)
Governing Board
Direktur RS
Staf klinis (dokter,perawat,staf klinis lainnya)
Staf non klinis (sistem kinerja pegawai)
Kegiatan Program PMKP RS meliputi :
• Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)
• Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)
• Program diklat PMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah & masuk ke
program diklat RS
• Implementasi Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway
di area prioritas
• Indikator Mutu Kunci : Indikator area klinis, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien
• Indikator mutu unit pelayanan (IKU)/Program PMKP di
unit pelayanan
• Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS
• Monitoring pelaksanaan PPI
 Standar PMKP 1.2

• Program PMKP
• Prioritas Kegiatan yang di evaluasi
• Kegiatan PMKP
• Penerapan SKP
 Standar PMKP 1.3

• Sistem manajemen data mutu

• Hardware dan software
• Panduan / SPO manajemen data
 Standar PMKP 1.4

• Publikasi data dan hasil program PMKP

• SPO publikasi data (Integrasi dengan PPI)
berupa buletin, kegiatan diklat, rapat
koordinasi.
 Standar PMKP 1.5

Program diklat PMKP :

• Para pimpinan (TKP 3.4)
• Komite PMKP
• PIC data (PMKP 4)
Standar PMKP 2
Menyusun Pedoman PMKP dengan sistematika :
• Pendahuluan
• Latar Belakang
• Tujuan
• Pengertian
• Kebijakan-kebijakan (PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5)
• Pengorganisasian
• Kegiatan (lihat program PMKP)
• Metode (buat design mutunya)
• Pencatatan dan Pelaporan
• Monitoring dan Evaluasi
 Standar PMKP 2.1

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau

protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis yang berdasar pada :
• Standar Pelayanan Kedokteran (PMK 1438 th 2010)
• Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
• SPO pelayanan kedokteran
• Panduan praktik klinis yang dapat dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
prosedur, standing order,
 Standar PMKP 3

• Regulasi  Pedoman PMKP, Lap PMKP dari

unit ke Dir RS/ Komite PMKP, Lap PMKP Dir RS
pemilik
 Standar PMKP 3.1

Indiaktor area klinis diantaranya:

• asesmen pasien;
• pelayanan laboratorium
• pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
• prosedur bedah;
• penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
• kesalahan medikasi (medication error) dan KNC;
• penggunaan anestesi dan sedasi;
• penggunaan darah dan produk darah;
• ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
• pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
• riset klinis;
Indikator International Library :
• Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator
• Heart Failure (HF)  3 indikator
• Stroke (STK)  4 indikator
• Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator
• Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2
indikator
• Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator
• Perinatal Care (PC)  3 indikator
• Pneumonia (PN)  2 indikator
• Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator
• Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator
 Standar PMKP 3.2

• pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien;
• pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
• manajemen risiko;
• manejemen penggunaan sumber daya;
• harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
• harapan dan kepuasan staf;
• demografi pasien dan diagnosis klinis;
• manajemen keuangan;
• pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
 Standar PMKP 3.3

• Ketepatan identifikasi pasien

• Peningkatan Komunikasi yang efektif
• Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai
• Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
• Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
• Pengurangan risiko jatuh
Standar PMKP 4
 Standar PMKP 4.1

• Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

dengan proses yang sedang dikaji  regulasi
ada di profil indikator.
• Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
ketentuan rumah sakit  bukti frekuensi
analisis sesuai ketentuan.
Standar PMKP 4.2
Standar PMKP 5
 Standar PMKP 5.1

• Validitas dan reabilitas  hasil evaluasi

 Standar PMKP 6

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari

kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
• kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
• kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
• salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
• penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
 Standar PMKP 7

• reaksi transfusi
• reaksi obat
• kesalahan obat (medication error)
• (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi
dianalisis
• sedasi moderat atau dalam dan anestesi
dianalisis
• outbreak infection
 Standar PMKP 8

• Menetapkan definisi KNC (regulasi)

• Jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai
KNC
• Proses untuk melakukan pelaporan KNC
• Data dianalisis
Standar PMKP 9
Standar PMKP 10
Laporan PMKP :
• Capaian indikator kunci (PMKP 3,1; 3.2; 3.3) dan
• analisa serta RTL  PDSA
• Hasil analisa kepatuhan penggunaan PPK-CP
• Hasil analisa dan RTL untuk sentinel, KTD dan
KNC
• Perbaikan/perubahan yang sudah dilakukan 
hasil pelaksanaan RTL nya PDSA siklus ke 2
• Kebijakan yang sudah dibuat, dll
 Standar PMKP 11

• Program Manajemen Resiko Klinis

• FMEA
• Rencana Tindak Lanjut
 VIII. Penetapan Prioritas kegiatan PMKP

Penetapan prioritas
• Tanggung jawab Direktur RS/Pimpinan tertinggi di
RS
• RS mempunyai unggulan --> pelayanan unggulan
merupakan prioritas untuk dilakukan evaluasi
• Berdasarkan masalah yang ada di RS yang ingin
diperbaiki
• Prioritas bisa lebih dari satu, tetapi disarankan
tidak lebih dari 3 topik, dikuatirkan tidak fokus.
Langkah-langkah Penetapan area prioritas :
• Identikasi masalah-masalah di pelayanan
Data Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD, KNC)
Komplain pasien
Hasil capaian indikator mutu, dll
• Tetapkan yang ingin diperbaiki areanya/unitnya dan atau fokus ke
pelayanan yang ingin diperbaiki.
• Lakukan penetapan prioritas masalah melalui metode non skoring
atau skoring atau lainnya
• Setelah prioritas ditetapkan maka tetapkan kegiatan PMKP nya yaitu
:
Penggunaan PPK dan CP  standarisasi asuhan klinis
Penerapan indikator mutu area klinis, area manajemen
Penerapan SKP dan monitoring nya
• Buat SK Penetapan Prioritas/program prioritas
 IX. Pemilihan Indikator Mutu

Alur Pemilihan Indikator :

1. Identifikasi masalah di unit kerja
2. Pilih masalah yang ingin/dapat diperbaiki
3. Lihat di standar akreditasi dan SPM apakah masalah tersebut
ada standar mutunya
4. Bila ada, pilih indikator berdasarkan standar yang diminta
5. Bila indikator sudah dipilih, buat profil indikatornya
6. Lakukan uji coba pengumpulan data
7. Uji coba ada masalah  balik ke no 2
8. Uji coba tidak ada masalah  tetapkan indikator tersebut
9. Tetapkan PIC data, latih dan data mulai dikumpulkan
 X. Analisa dan Validasi Data
Mekanisme Validasi data :
Siapa yang melakukan?
• Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data/tidak
terlibat dalam proses pengumpul data (orang ke dua).
Kapan dilakukan?
• Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator
baru)
• Bila ada perubahan sumber data, numerator,
denumerator, definisi operasional, subyek pengumpulan
data dirubah & PIC pengumpul data
Analisis data :
Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah menuju
perbaikan sesuai yang diharapkan .Gunakan alat statistik :
• Run charts
• Control charts
• Histograms
• Pareto charts
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi rumah
sakit melalui empat cara :
• Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu
tahun ke tahun berikutnya.
• Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat
juga MKI.20.2, EP 3)
• Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau
menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
• Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang
lebih baik atau paling baik Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami
sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada
upaya perbaikan.
XI. RCA (Root Cause Analysis)
XII. Failure Mode Effect and Analysis (FMEA)
TERIMA KASIH