PENGURUS DAERAH

IKATAN BIDAN INDONESIA

PROVINSI INDONESIA
Sekretariat : Rusun Blok 39 Lantai 1 no. 7 jl. Radial 24 Ilir Barat 1 Palembang
SUMSEL Telp. (0711) 36186

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IBI BARU

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA/ KEWARGANEGARAAN :
4. NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK :
5. NO KTP :
6. ALAMAT RUMAH :
NO TELP :
NO HP :
EMAIL :
7. PEKERJAAN :
8. ALAMAT KANTOR :
NO TELP KANTOR :
9. APABILA PRAKTIK MANDIRI DI :
10. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI
NI SIK :
NO SIPB :
NO STR :
11. PENDIDIKAN BIDAN :

No Jenis Ijazah Bidan No Ijazah Bidan Tanggal Dikeluarkan

1. DI
2. DIII
3. D IV
4. S1
5. S2

12. ORGANISASI YANG DIIKUTI

No Nama Organisasi Jabatan Kedudukan Organisasi
Provinsi, Keb/Kec.