PROFIL ANGGOTA IBI

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

CABANG SUKOHARJO

RANTING I BULU TAWANGSARI WERU

SEKRETARIAT JL.BERINGIN NO 9 NGRECO WERU SUKOHARJO JAWA TENGAH

NOMOR KTA :

DATA ANGGOTA

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA / KEWARGANEGARAAN :
4. NAMA SUAMI :
5. JUMLAH ANAK :
6. KTP NOMOR :
7. GOLONGAN DARAH :
8. ALAMAT RUMAH :
- NO TELP RUMAH :
- NO HP :
- EMAIL :
9. ALAMAT KANTOR :
- NO TELP KANTOR :
10. ALAMAT PRAKTIK MANDIRI :
11. IZIN – IZIN YANG DIMILIKI :
- NO. STR :
- NO. SIPB :
12. PENDIDIKAN BIDAN :

N0 JENIS IJAZAH NO. IAJAZAH TANGGAL

BIDAN BIDAN DIKELUARKAN
1 DI
2 DIII
3 DIV
4 PROFESI
5 S2
6 S3
7 DLL

13. PENDIDIKAN NON BIDAN :

N0 JENIS IJAZAH NO. IAJAZAH TANGGAL

BIDAN BIDAN DIKELUARKAN
1 DIII
2 DIV
3 S1
4 S2
5 S3

14. ORGANISASI YANG DIIKUTI :

NO NAMA ORGANISASI JABATAN KEDUDUKAN ORGANISASI

(PUSAT,PROP,KAB/KOTA)

ANGGOTA

( )