Formulir No. : F-02/DSM/I/02 Rev.

: 01

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA

KEGIATAN PEMBERIAN KOMPETENSI TAMBAHAN PROGRAM VOKASI TINGKAT PERGURUAN TINGGI DI
UNIVERSITAS PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN ANGGARAN 2022
BALAI JASA KONSTRUKSI WILAYAH II PALEMBANG
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

( MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL )

A. INFORMASI / DATA PRIBADI
1. NAMA : : E D D Y K U R N I A W A N

2. NOMOR KTP : 1 6 0 1 1 4 0 2 0 1 0 2 0 0 0 2

3. TEMPAT LAHIR : B A T U R A J A
Tgl bln Thn
4. TANGGAL LAHIR : 0 4 0 1 2 0 0 2
No. Telephone No. handphone
: , 0 8 2 2 8 1 3 8 6 6 5 7

5. JENIS KELAMIN *) : * LAKI-LAKI WANITA

6. STATUS PERKAWINAN *) : KAWIN V BELUM KAWIN

7. NAMA PERUSAHAAN :

9. ALAMAT RUMAH : J L . M A Y I S K A N D A R L R . M E L A T

RT / RW : 0 1 4 / 0 0 4

KELURAHAN / DESA : K E M A L A R A J A

KECAMATAN : B A T U R A J A T I M U R

KABUPATEN / KODYA **)

: O G A N K O M E R I N G U L U

PROPINSI : S U M A T E R A S E L A T A N

KODE POS : 3 2 1 1 1
Kode Area No. Telephone No. Handphone
: , 0 8 2 2 8 1 3 8 6 6 5 7
Alamat Email
: e d d y k u r n i a w a n 0 4 0 1 @ g m a i l . c o m

STATUS RUMAH *) : * Tetap Sementara

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN/KURSUS DAN PENGALAMAN KERJA

12. PENDIDIKAN : S E K O L A H M E N E N G A H A T A S
TERTINGGI
Tgl bln Thn
TAHUN LULUS : 0 9 0 5 2 0 1 9

13. PELATIHAN/KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI :

NO NAMA PELATIHAN / KURSUS LAMANYA PELATIHAN / KURSUS

13 PENGALAMAN KERJA

JABATAN LAMA JML TENAGA KERJA

JENIS PROYEK BIDANG PEKERJAAN
DALAM PROYEK ( …. TH …… BL) YANG DIPIMPIN

CATATAN : Palembang 4 Oktober 2022.

* BERILAH TANDA SILANG PADA PILIHAN ANDA.
**** CORET YANG TIDAK PERLU
*** FOTO COPY KTP/KARTU KELUARGA

( EDDY KURNIAWAN )