F.PUDIR.I.BAAK.DKP.

01

FORMULIR PERSYARATAN PENGAJUAN SERTIFIKAT COC/COE

DIKLAT PELAUT (ATT-III) OPERASIONAL
FORM - A
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK : 3 3 1 5 0 7 2 7 1 1 9 3 0 0 0 1

2. Nama Lengkap : A L F R E D A R E D Y A S A M U D R A

Y U H E N T R A

3. Tempat Lahir : S I D O A R J O

4. Tanggal Lahir : 2 7 — 1 1 — 1 9 9 3

5. Jenis Kelamin : V LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung : H E N I N G H A N D A Y A N I

7 Kewarganegaraan : I N D O N E S I A
.
8. Alamat Lengkap : J L . H O N G G O K U S U M A N N O .

1 3 1 RT/RW 0 4 - 0 1

KELURAHAN/DESA K U W U

KECAMATAN K R A D E N A N

KABUPATEN/KOTA G R O B O G A N KODE POS 5 8 1 8 2

PROVINSI J A W A T E N G A H

9. Nomor Telepon / Handphone : 0 8 1 3 2 9 3 3 4 2 8 2

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) : alfreda.redya@gmail.com

11. ID Pelaut : 6 2 0 2 1 1 5 9 8 7
12. TANGGAL PELAKSANAAN

- - S/D - - -

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli. (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
Ijazah Ahli Teknika Tingkat III ( ATT-III) Sesuai STCW 1978
e.
Amandemen 2010.(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) .(format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) *Ijazah

g. Diploma - IV* Ijazah Diploma- III * Crash Program/ Fast Track.(format
pdf)

h. KTP/Tanda Pengenal yang Sah. (format pdf)

 i. Akte Kelahiran .(format pdf)

j. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku. (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
k. Keterangan :
* Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

l. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

m. Surat Pernyataan.(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Diklat Ketrampilan Pelaut

( BST,SCRB,AFF,MEFA,MC,ERM,SSO/SAT. (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
Bagian Pelayan Terpadu
1 a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
Bagian Poliklinik
2
Pemeriksaan kesehatan

Bank BNI
3
Bukti pembayaran

Bagian Administrasi Pendidikan

4
Penetapan calon daftar peserta

Bagian Pendaftaran Terpadu

5
Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4 NB : FOTO PDU 1 BG.BIRU

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan