F.PUDIR.I.BAAK.DKP.

01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT V BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-V)

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-V (KODE A)

No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Formulir Pendaftaran Asli .*(format pdf)

b. Kwitansi Pembayaran Asli .* (format pdf)

c. Buku Pelaut.*(format pdf)

d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.*(format pdf)

e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

f. Ijasah minimal SLTP/sederajar. *(format pdf)

(SPPK)AB Dek ( Able Seafarer Deck / ABD ) sesuai STCW Amandemen

g.
2010 (format pdf)

Memiliki masa layar tidak kurang dari 24 bulan sebagai AB Dek (Able
h. Seafarer Deck/ABD) di kapal dengan ukuran GT.500 (Lima ratus gross
tonnage) atau lebih .(format pdf)

i. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

j. Akte Kelahiran. (format pdf)

k. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (10 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
l. * Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam PolosFoto
(Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .*

m. Surat Pernyataan.*(format pdf)

 2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-V (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada

Sertifikat keterampilan pelaut :( BST, PSCRB,AFF, MFA, Scurity

a.
Awareness .( format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. SEMUA BERKAS YANG DI SCAN ( KECUALI FOTO) HARUS FORMAT PDF,UKURAN FILE MIN. 200 Kb.
Max. 500 Kb
2. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
3. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT V BIDANG KEAHLIAN TEKNIKA (ATT-V)

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-V (KODE A)

No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Formulir Pendaftaran Asli .*(format pdf)

b. Kwitansi Pembayaran Asli . *(format pdf)

c. Buku Pelaut.*(format pdf)

d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.*(format pdf)

e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

f. Ijasah minimal SLTP/sederajat. *(format pdf)

(SPPK)AB Mesin ( Able Seafarer Engine / ABE ) sesuai STCW

g.
Amandemen 2010 (format pdf)

Memiliki masa layar tidak kurang dari 24 bulan sebagai AB Mesin

h. (Able Seafarer Deck/ABE) di kapal dengan mesin penggerak 750
KW(Tujuh ratus lima puluh kilo watt) atau lebih .(format pdf)

i. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

j Akte Kelahiran. (format pdf)

k. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (10 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
l. * Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam PolosFoto
(Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .*

m. Surat Pernyataan.*(format pdf)

 2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-V (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada
Sertifikat keterampilan pelaut :( BST, SCRB,AFF, MFA, Scurity
a.
Awareness .( format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. SEMUA BERKAS YANG DI SCAN ( KECUALI FOTO) HARUS FORMAT PDF,UKURAN FILE MIN 200 Kb.
Max. 500 Kb
2. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
3. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI