F.PUDIR.I.BAAK.DKP.

01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT I BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-I)

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-I (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)

Ijazah Ahli Nautika Tingkat II ( ANT-II) Sesuai STCW 1978

e. Amandemen 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA
g. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran (SPPK) ANT-II atau Ijazah Diploma - IV Pelayaran

h. Atau SPPK diklat Peningkatan Kopetensi Kepelautan bidang keahlian
Nautika.(format pdf)

Memiliki Masa layar paling sedikit 36 ( tiga puluh enam ) bulan pada
kapal lebih dari 500 GT sebagai perwira jaga atau memiliki masa layar
minimal 24 ( dua puluh empat ) di atas kapal lebih dari 3000 GT di
i. daerah pelayaran Samodera( Unrestricted Voyages ) di antaranya 12
bulan sebagai mualim I di daerah Pelayaran semua lautan.(format
pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

k. Akte Kelahiran. (format pdf)

l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

 Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli
Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)

0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-I (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada

Diklat Ketrampilan Pelaut :( BST,AFF,PSCRB,MFA,GMDSS,MC,RADAR-

a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT I BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-I)

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-I (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)

Ijazah Ahli Teknika Tingkat II ( ATT-II) Sesuai STCW 1978

e. Amandemen 2010 .(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA
g. (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Pemutakhiran Diklat Pelaut-

IIatau Ijazah Diploma-IV Pelayaran Sertifikat Pendidikan dan
h. Pelatihan Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut II Peningkatan kompetensi
kepelautan bidang keahlian Teknika,Diploma III atau Strata A atau
Akademi Pelayaran dan serendah-rendahnya memiliki Ijazah SMA
sesuai STCW 1978 Amandemen 2010 (format pdf)

Memiliki Masa layar yang diakui setelah memiliki sertifikat ATT-II

sebagai masinis yang melaksanakan tugas jaga di kamar mesin
berawak atau tidak berawak secara periodik, paling sedikit 36 (tiga
puluh enam) bulan pada kapal dengan mesin penggerak utama lebih
i.
dari 750 kW atau paling sedikit 24 (dua puluh empat) bulan yang
diantaranya 12 (dua belas) bulan sebagai Masinis II (Second
Engineer) di atas kapal lebih dari 3000 kW di daerah pelayaran
semua lautan (Unrestricted Voyages).(format pdf)
 j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)
k. Akte Kelahiran (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m.
* Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) (format pdf)
0. Surat Pernyataan (format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-I (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST,PSCRB, AFF,MFA, MC, ERM,
a.
SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI