BCF 2.6.

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH DJBC JAKARTA
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE MADYA PABEAN A MARUNDA

SURAT PERSETUJUAN PENGELUARAN BARANG

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT (SPPB-TPB)
Nomor : 005502/WBC.08/KPPBC.02/2019 Tanggal : 11-04-2019
Lembar ke-1 dari 1

1. BC 2.6.1
Nomor Pengajuan : 160226-006466-20190411- Tgl. 11-04-2019
Nomor Pendaftaran : 005499 Tgl. 11-04-2019
2. PENGUSAHA TPB
a. NPWP : 01.069.564.1-052.000
b. Nama : DALIM FIDETA KORNESIA
c. Alamat : JALAN BELITUNG BLOK D-42, KBN, CAKUNG, JAKARTA UTARA SELUAS
3.639 M2 DAN JALAN BELITUNG BLOK D-37, KBN, CAKUNG, JAKARTA

3. PENERIMA BARANG
a. NPWP : 31.643.998.3-522.000
b. Nama : CV. MONO JAYA
c. Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN RT.09/06 DESA KROYA, KEC. KROYA, KAB. CILACAP,
JAWA TENGAH

4. STATUS JALUR : 2. HIJAU

5. KEMASAN
a. Jumlah/Jenis : 1 CT
b. Merk Kemasan :
c. Berat : 58.85 KG
d. Nomor Peti Kemas :

Catatan pengeluaran :
Pejabat yang mengawasi pengeluaran Penyelenggara/Pengusaha TPB *)
barang

*) diisi dalam hal Penyelenggara/Pengusaha TPB dengan kategori layanan hijau atau kuning

Pejabat pemeriksa dokumen Pejabat yang mengawasi pengeluaran barang

Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :

(Dalam hal menggunakan sistem PDE, Formulir ini dicetak secara otomatis oleh komputer dan tidak memerlukan
nama, tanda tangan Pejabat dan cap dinas)