KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH DJBC ACEH
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE MADYA PABEAN C LHOKSEUMAWE

SURAT PERSETUJUAN PENGELUARAN BARANG SPPB BC 2.5

Nomor : 900018/WBC01/KPP.MP.04/2023 Tanggal 03-11-2023
Lembar ke-1 dari 1

1. BC 2.5
Nomor Pengajuan : 00002501001620231101000016 Tgl : 01-11-2023
Nomor Pendaftaran : 900018 Tgl : 02-11-2023

2. PENGUSAHA TPB
a. NPWP : 010016780051000
b. Nama : PUPUK ISKANDAR MUDA
c. Alamat : JL. MEDAN - BANDA ACEH (KAWASAN EKONOMI KHUSUS ARUN LHOKSEUMAWE) - TAMBON
BAROH, DEWANTARA, ACEH UTARA, ACEH

3. PENERIMA BARANG
a. NPWP : 028879583105000
b. Nama : MITRA BUMI PERSADA
c. Alamat : JL RANTAU NO.36, BUKIT TEMPURUNG, KOTA KUALASINPANG, KAB. ACEH TAMIANG, ACEH,
24475

4. LOKASI :
5. STATUS JALUR : K
6. KEMASAN
a. Jumlah/Jenis Kemasan : 400 BG
b. Merk Kemasan : NPK PIM 16-16-16
c. Berat : 10000 Kg
d. Nomor Peti Kemas :

Catatan pengeluaran :
Pejabat yang mengawasi pengeluaran Penyelenggara/Pengusaha TPB *)

*) diisi dalam hal Penyelenggara/Pengusaha TPB dengan kategori layanan kuning atau kategori

Pejabat pemeriksa dokumen Pejabat yang mengawasi pengeluaran barang

MARINGAN SIMANIHURUK, S.T.

NIP. 197810102005011001 NIP.

(Dalam hal menggunakan sistem PDE, Formulir ini dicetak secara otomatis oleh komputer dan tidak memerlukan nama, tanda tangan Pejabat dan
cap dinas)