PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 050940-009059-20231102-001148 Halaman ke-1 dari2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BEKASI F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 263379
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 02-11-2023

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 01.869.297.0-055.000 5. NPWP : 75.066.966.5-435.000
2. Nama : AKS PRECISION BALL IND. 6. Nama : DAMAI INDAH
3. Alamat : KAWASAN INDUSTRI MM 2100, JALAN LOMBOK BLOK N 7. Alamat : KP. BAHAGIA, RW 004, RT 003, TAMBUN, TAMBUN
8-11, DESA GANDA MEKAR, KECAMATAN CIKARANG SELATAN, KAB. BEKASI, JAWA BARAT, 17511
BARAT, BEKASI, JAWA BARAT
4. No izin TPB : 1980/KM.4/2014

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : 0942/PL-AKS/XI/2023 Tgl. 02-11-2023 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : 2235/AKS/X/2023 Tgl. 27-10-2023 Tgl.
10. Faktur : Tgl. 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak Tgl.

DATA PEMILIK
NPWP Pemilik : 018692970055000 Alamat Pemilik : JL LOMBOK BLOK N-8-11 KAWASAN INDUSTRI
Nama Pemilik : AKS PRECISION BALL INDONESIA MM2100, GANDAMEKAR, CIKARANG BARAT, KAB.
BEKASI, JAWA BARAT, 17530
DATA PENGANGKUTAN, PERDAGANGAN DAN PENGEMAS
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : MOBIL PICK UP 16. Jenis Kemasan : Unpacked or unpackaged
14. No Polisi :B 17. Merek Kemasan :
15. Harga Penyerahan : 13000000.00 18. Jumlah Kemasan : 50

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 0,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 900,0000 21. Berat Bersih (Kg) : 900,0000

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : ST004001 - 50,0000 13.000.000,00
- PLYWOOD B-70, Merk: , Tipe: , Ukuran: , Spesifikasi lain: PCE (PIECE)

- 900,0000
- 0,0000
G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
BEKASI, 02 NOVEMBER 2023

Nama :
NIP : SULARSO
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 050940-009059-20231102-001148 Halaman ke-2 dari 2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BEKASI F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 263379
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 02-11-2023

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 INVOICE 0942/INV-AKS/XI/2023 02-11-2023

2 PACKING LIST 0942/PL-AKS/XI/2023 02-11-2023
3 SURAT JALAN 0942/SJ-AKS/XI/2023 02-11-2023
4 KONTRAK 2235/AKS/X/2023 27-10-2023

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

BEKASI, 02 NOVEMBER 2023

SULARSO

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang