PEMBERITAHUAN PENGELUARAN KEMBALI BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH

BC 4.1 PABEAN DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 150341-026297-20231013-000013 Halaman 1 dari4

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TANGERANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 018007
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 13-10-2023

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENERIMA BARANG
1. NPWP : 01.070.994.7-052.000 5. NPWP : 02.231.354.8-034.000
2. Nama : DOULTON 6. Nama : INTISARI KOMPUTINDO
3. Alamat : JALAN RAYA SERANG KM. 29,9, DESA GEMBONG, 7. Alamat : PERUMAHAN TAMAN PALEM LESTARI RUKO PELANGI,
KECAMATAN BALARAJA, TANGERANG, BANTEN BLOK H, NO. 62, CENGKARENG BARAT, CENGKARENG,
KOTA ADM. JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA, 11730
4. No izin TPB : 2463/KM.4/2017

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : 918015680 Tgl. 12-10-2023 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur Pajak : Tgl. 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Tgl.

RIWAYAT BARANG
13. Nomor dan tanggal BC 4.0 asal : 208401 Tgl. 08-12-2021

DATA PENGANGKUTAN
14. Jenis Sarana Pengangkut Darat : TRUCK 15. No Polisi : A

DATA PERDAGANGAN
16. Harga Penyerahan : Rp 6.600.000,00

DATA PENGEMAS
17. Jenis Kemasan : Unpacked or unpackaged 19. Jumlah Kemasan : 3
18. Merek Kemasan :

DATA BARANG
20. Volume (m3) : 0,0000 21. Berat Kotor (Kg) : 3,0000 22. Berat Bersih (Kg) : 3,0000

23. 24. 25. 26.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

---------------------------------------- 2 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal

yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

TANGERANG, 13 OKTOBER 2023

Nama :
NIP : YANTI TRIHARYANTI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.1 DATA BARANG

HEADER
Nomor Pengajuan : 150341-026297-20231013-000013 Halaman ke-2 dari 4

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TANGERANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 018007
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 13-10-2023

23. 24. 25. 26.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : - - 1,0000 2.200.000,00
- MONITOR LENOVO L241-30 (BARANG PCE (PIECE)
REJECT/DIKEMBALIKAN), Merk: LENOVO, Tipe: MONITOR, - 1,0000
Ukuran: -, Spesifikasi lain: - - 0,0000
2 - Kode Barang : - - 2,0000 4.400.000,00
- MONITOR LENOVO L241-30 (BARANG PCE (PIECE)
REJECT/DIKEMBALIKAN), Merk: LENOVO, Tipe: MONITOR, - 2,0000
Ukuran: -, Spesifikasi lain: - - 0,0000
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
TANGERANG, 13 OKTOBER 2023

YANTI TRIHARYANTI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.1 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 150341-026297-20231013-000013 Halaman ke-3 dari 4

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TANGERANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 018007
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 13-10-2023

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 PACKING LIST 918015672 11-10-2023

2 PACKING LIST 918015680 12-10-2023
3 INVOICE 918015672 11-10-2023
4 INVOICE 918015680 12-10-2023
5 BC 4.0 208401 08-12-2021

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
TANGERANG, 13 OKTOBER 2023

YANTI TRIHARYANTI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
BC 4.1 KONVERSI PEMAKAIAN BAHAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 150341-026297-20231013-000013 Halaman ke-4 dari 4

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TANGERANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 018007
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 13-10-2023

Barang Jadi Bahan baku yang digunakan

Uraian jumlah dan jenis barang secara Uraian jumlah dan jenis barang secara
NO Jumlah Satuan Jumlah Satuan
lengkap, kode barang, merk, tipe, lengkap, kode barang, merk, tipe,
ukuran, dan spesifikasi lain ukuran, dan spesifikasi lain

1 - Kode Barang : - 1.0000 PIECE - Kode Barang : - 1.0000 PCE

- MONITOR LENOVO L241-30 (BARANG (PCE) - MONITOR LENOVO L241-30, Merk: LENOVO,
REJECT/DIKEMBALIKAN), Merk: LENOVO, Tipe: MONITOR, Ukuran: -, Spesifikasi lain: -
Tipe: MONITOR, Ukuran: -, Spesifikasi lain:
-
2 - Kode Barang : - 2.0000 PIECE - Kode Barang : - 2.0000 PCE
- MONITOR LENOVO L241-30 (BARANG (PCE) - MONITOR LENOVO L241-30, Merk: LENOVO,
REJECT/DIKEMBALIKAN), Merk: LENOVO, Tipe: MONITOR, Ukuran: -, Spesifikasi lain: -
Tipe: MONITOR, Ukuran: -, Spesifikasi lain:
-
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
TANGERANG, 13 OKTOBER 2023

YANTI TRIHARYANTI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang