PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 071140-025970-20230209-000031 Halaman ke-1 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC PANARUKAN F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 000040
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 09-02-2023

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 75.218.849.0-067.000 5. NPWP : 96.415.915.6-624.000
2. Nama : PT. PENYELESAIAN MASALAH PROPERTY 6. Nama : LOGAM INTI MULIA
3. Alamat : JALAN RAYA BONDOWOSO KM.10 DESA CANDIJATI, 7. Alamat : PERUM CIPTA GRAHA ASRI JL. SULTAN AGUNG, BLOK
KECAMATAN ARJASA, KABUPATEN JEMBER, JAWA D, NO. 9, RW 005, RT 006, PURUTREJO, PURWOREJO,
TIMUR KOTA PASURUAN, JAWA TIMUR, 67117
4. No izin TPB : KEP-16/WBC.12/2021

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : Tgl. 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur : Tgl. 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak 00031/PO/PROC/I/2023 Tgl. 24-01-2023

DATA PEMILIK
NPWP Pemilik : 752188490067000 Alamat Pemilik : JL RAYA BONDOWOSO KM 10, CANDIJATI, ARJASA,
Nama Pemilik : PENYELESAIAN MASALAH KAB. JEMBER, JAWA TIMUR, 68191

DATA PENGANGKUTAN, PERDAGANGAN DAN PENGEMAS

13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : EKSPEDISI 16. Jenis Kemasan : Package
14. No Polisi : EKSPEDISI 17. Merek Kemasan : -
15. Harga Penyerahan : 39149000.00 18. Jumlah Kemasan : 1

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 0,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 14,0000 21. Berat Bersih (Kg) : 13,5000

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

---------------------------------------- 7 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
JEMBER, 09 FEBRUARI 2023

Nama :
NIP : ALBASARI AMIN
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DATA BARANG

HEADER
Nomor Pengajuan : 071140-025970-20230209-000031 Halaman ke-2 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC PANARUKAN F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 000040
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 09-02-2023

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : 73211-003059 - 2,0000 5.654.000,00
- [MAGNETVENTIL MF-4-1/8] 73211-003059, Merk: -, Tipe: -, PCE (PIECE)
Ukuran: -, Spesifikasi lain: - - 0,2500
- 0,0000
2 - Kode Barang : 73211-001341 - 5,0000 8.950.000,00
- [MAGNETVENTIL CM-600 / CM-602] 73211-001341, Merk: -, PCE (PIECE)
Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: - - 0,5000
- 0,0000
3 - Kode Barang : 73221-006175 - 25,0000 1.600.000,00
- [KUGELLAGER 608-2RS] 73221-006175, Merk: -, Tipe: -, Ukuran: PCE (PIECE)
-, Spesifikasi lain: - - 2,5000
- 0,0000
4 - Kode Barang : 73211-001393 - 100,0000 1.470.000,00
- [SCHLAUCH PU-4 X 0.25] 73211-001393, Merk: -, Tipe: -, Ukuran: MTR (METRE)
-, Spesifikasi lain: - - 5,0000
- 0,0000
5 - Kode Barang : 73210-001097 - 15,0000 13.230.000,00
- [LUFTPISTOLE 11-208-3100] 73210-001097, Merk: -, Tipe: -, PCE (PIECE)
Ukuran: -, Spesifikasi lain: - - 2,0000
- 0,0000
6 - Kode Barang : 73211-001172 - 5,0000 7.025.000,00
- [DRUCKREGELVENTIL LFR-1/4-D-MINI] 73211-001172, Merk: -, PCE (PIECE)
Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: - - 1,2500
- 0,0000
7 - Kode Barang : 73211-001307 - 20,0000 1.220.000,00
- [KUGELLAGER 627-2RS] 73211-001307, Merk: -, Tipe: -, Ukuran: PCE (PIECE)
-, Spesifikasi lain: - - 2,0000
- 0,0000

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

JEMBER, 09 FEBRUARI 2023

ALBASARI AMIN

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 071140-025970-20230209-000031 Halaman ke-3 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC PANARUKAN F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 000040
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 09-02-2023

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 SURAT JALAN DO-2023-019 09-02-2023

2 INVOICE 013/PINV/LIM/II/2023 09-02-2023
3 LAINNYA 00031/PO/PROC/I/2023 24-01-2023

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

JEMBER, 09 FEBRUARI 2023

ALBASARI AMIN

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang