PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 051040-028111-20220215-000539 Halaman ke-1 dari3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC CIKARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 011311
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 15-02-2022

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 01.081.600.7-431.000 5. NPWP : 03.320.307.6-414.000
2. Nama : SHIN HEUNG INDONESIA 6. Nama : SE HYUN STEEL INDONESIA
3. Alamat : KAWASAN INDUSTRI JABABEKA III-CIKARANG, JALAN 7. Alamat : JL. JABABEKA XVI KWS INDUSTRI JABABEKA,
TECHNO RAYA BLOK A 5 A, DESA PASIR GOMBONG, PASIRGOMBONG, BLOK V.69.1, PASIRGOMBONG,
KECAMATAN CIKARANG UTARA, BEKASI, JAWA BARAT CIKARANG UTARA, KAB. BEKASI, JAWA BARAT, 17530
4. No izin TPB : 465/KM.4/2012

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : Tgl. 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur : 070.001-22.03315107 Tgl. 15-02-2022 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak Tgl.

DATA PEMILIK
NPWP Pemilik : 010816007431000 Alamat Pemilik : KAWASAN INDUSTRI JABABEKA JL TEKNO RAYA III,
Nama Pemilik : SHIN HEUNG INDONESIA BLOK A, NO. 5A, PASIRGOMBONG, CIKARANG
UTARA, KAB. BEKASI, JAWA BARAT, 17530
DATA PENGANGKUTAN, PERDAGANGAN DAN PENGEMAS
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : - 16. Jenis Kemasan : Unpacked or unpackaged
14. No Polisi :- 17. Merek Kemasan :
15. Harga Penyerahan : 2504700.00 18. Jumlah Kemasan : 0

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 0,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 11,7000 21. Berat Bersih (Kg) : 11,7000

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

---------------------------------------- 2 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
CIKARANG, 15 FEBRUARI 2022

Nama :
NIP : LIM KYEONG JONG
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DATA BARANG

HEADER
Nomor Pengajuan : 051040-028111-20220215-000539 Halaman ke-2 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC CIKARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 011311
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 15-02-2022

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : WSYN-00250 - 1,0000 1.126.125,00
- MAIN CAVITY NAK 80 30,00 120,00 140,00, Merk: , Tipe: , EA (EACH)
Ukuran: -, Spesifikasi lain: - 5,2500
- 0,0000
2 - Kode Barang : WSYN-00251 - 1,0000 1.378.575,00
- MAIN CORE NAK 80 38,00 120,00 140,00, Merk: , Tipe: , Ukuran: EA (EACH)
-, Spesifikasi lain: - 6,4500
- 0,0000

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

CIKARANG, 15 FEBRUARI 2022

LIM KYEONG JONG

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 051040-028111-20220215-000539 Halaman ke-3 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC CIKARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 011311
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 15-02-2022

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 SURAT JALAN 998 15-02-2022

2 INVOICE SHSI15012022-0426 15-02-2022
3 FAKTUR PAJAK 070.001-22.03315107 15-02-2022

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

CIKARANG, 15 FEBRUARI 2022

LIM KYEONG JONG

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang