PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 050740-030942-20230619-230400 Halaman ke-1 dari3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC CIREBON F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 035967
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 19-06-2023

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 71.822.197.1-438.000 5. NPWP : 02.786.084.0-651.000
2. Nama : SHIN WOO MULIA 6. Nama : KINSEN INDONESIA
3. Alamat : DI BLOK JAMA'AH RT. 003 RW. 012, DESA BURUJUL 7. Alamat : JL THAMRIN, LAWANG VIEW TAMA, NO. 12, RW 008, RT
WETAN, KECAMATAN JATIWANGI, KABUPATEN 007, LAWANG, LAWANG, KAB. MALANG, JAWA TIMUR,
MAJALENGKA, JAWA BARAT 65159
4. No izin TPB : 481/KM.4/2016

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : Tgl. 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur : Tgl. 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak Tgl.

DATA PEMILIK
NPWP Pemilik : 718221971438000 Alamat Pemilik : BLOK JUMA'AH, RW 012, RT 003, BURUJUL WETAN,
Nama Pemilik : SHIN WOO MULIA JATIWANGI, KAB. MAJALENGKA, JAWA BARAT, 45454

DATA PENGANGKUTAN, PERDAGANGAN DAN PENGEMAS

13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : MOBIL 16. Jenis Kemasan : Carton
14. No Polisi :- 17. Merek Kemasan :
15. Harga Penyerahan : 223635540.00 18. Jumlah Kemasan : 22

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 0,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 1.248,7400 21. Berat Bersih (Kg) : 1.228,7000

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

---------------------------------------- 5 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
MAJALENGKA, 19 JUNI 2023

Nama :
NIP : M. RIZAL
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DATA BARANG

HEADER
Nomor Pengajuan : 050740-030942-20230619-230400 Halaman ke-2 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC CIREBON F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 035967
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 19-06-2023

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : AY-INT013-MB99WR-A3 - 2.501,0000 85.549.206,00
- INTERLINING MB99WR (M516015) A-3, Merk: , Tipe: , Ukuran: , MTR (METRE)
Spesifikasi lain: - 602,8500
- 0,0000
2 - Kode Barang : AY-INT004-MB32W - 2.108,0000 68.969.544,00
- INTERLINING MB32W (M530017) A-3, Merk: , Tipe: , Ukuran: , MTR (METRE)
Spesifikasi lain: - 348,7500
- 0,0000
3 - Kode Barang : AY-INT016-MB99WRT-340 - 20.476,0000 28.932.588,00
- INTERLINING MB99WRT-340 (M516015-340) A-3 T/C-34.0 MM, MTR (METRE)
Merk: , Tipe: , Ukuran: , Spesifikasi lain: - 144,5500
- 0,0000
4 - Kode Barang : AY-INT006-MB32WT-240 - 27.396,0000 27.697.356,00
- INTERLINING MB32WT-240 (M530017-240) A-3 T/C-24.0 MM, MTR (METRE)
Merk: , Tipe: , Ukuran: , Spesifikasi lain: - 92,7000
- 0,0000
5 - Kode Barang : AY-INT007-MB32WT-290 - 10.119,0000 12.486.846,00
- INTERLINING MB32WT-290 (M530017-290) A-3 T/C-29.0 MM, MTR (METRE)
Merk: , Tipe: , Ukuran: , Spesifikasi lain: - 39,8500
- 0,0000

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

MAJALENGKA, 19 JUNI 2023

M. RIZAL

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 050740-030942-20230619-230400 Halaman ke-3 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC CIREBON F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 035967
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 19-06-2023

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 INVOICE 06/INV-KI/VI/23 19-06-2023

2 SURAT JALAN 06/SJ-KI/VI/23 19-06-2023

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

MAJALENGKA, 19 JUNI 2023

M. RIZAL

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang