BC 2.

7
PEMBERITAHUAN PENGELUARAN UNTUK DIANGKUT DARI TEMPAT PENIMBUNAN
BC 2.7 BERIKAT KE TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT LAINNYA
HEADER
Halaman ke-1 dari4
NOMOR PENGAJUAN : 060627-005677-20210121-000318
A. KANTOR PABEAN D. TUJUAN PENGIRIMAN : DIKEMBALIKAN
1. Kantor Asal : KPPBC TMP B SURAKARTA
2. Kantor Tujuan : KPPBC TMP B SURAKARTA G. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB ASAL : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 002551
C. JENIS TPB TUJUAN : KAWASAN BERIKAT Tanggal : 21-01-2021
E. DATA PEMBERITAHUAN :
TPB ASAL BARANG TPB TUJUAN BARANG
1. NPWP : 01.140.081.9-057.000 5. NPWP : 01.139.949.0-526.001
2. Nama : PT SRI REJEKI ISMAN TBK. 6. Nama : PT SARI WARNA ASLI TEXTILE INDUSTRY
3. Alamat : JL. KH. SAMANHUDI NO. 88 JETIS, 7. Alamat : JL. HOS. COKROAMINOTO NO. 28 PUCANG SAWIT,
SUKOHARJO,SUKOHARJO,JATENG JEBRES, SURAKARTA

4. No Izin TPB : 3003/KM.4/2017 8. No Izin TPB : 748/KM.4/2016

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
9. Invoice : 0304/SUBKON/2021 tgl. 21-01-2021 12. Surat Jalan : SJ-2101-A000571 tgl. 21-01-2021
10. Packing List : tgl. 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
11. Kontrak : 033/SWAG.FU/XI/2020 tgl. 21-11-2020 tgl.
14. Lainnya :
tgl.
RIWAYAT BARANG
15. a. Nomor dan tanggal BC 2.7 : 002253 tgl. 19-01-2021
b. Nomor dan tanggal BC 2.3 : tgl.
DATA PERDAGANGAN
16. Jenis Valuta Asing : IDR Rupiah 18. Harga Penyerahan : 614,460.00
17. CIF : IDR 614,460.00
DATA PENGANGKUTAN SEGEL (DIISI OLEH BEA DAN CUKAI)
19. Jenis Sarana Pengangkut Darat : 20. No Polisi : BC Asal 23. Catatan BC
TRUCK - 21. No Segel 22. Jenis Tujuan
DATA PETI KEMAS DAN PENGEMAS
24. Merek dan No Kemasan/Peti Kemas dan jumlah 25. Jumlah dan Jenis Kemasan
1 Package, Tanpa Merk

26. Volume (m 3) : 0.0000 27. Berat Kotor (Kg) : 27.5000 28. Berat Bersih (Kg) : 27.3000
29. 30. 31. 32.
No Pos tarif/HS, uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, - Jumlah & Jenis Satuan - Nilai CIF
kode barang, merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi - Berat Bersih (Kg) - Harga penyerahan
- Volume (m3)
1 - Pos Tarif/HS : 61043900 - 15.0000 - 614,460.00
- Kode Barang : 960060001391 PCE (Piece) - 614,460.00
JACKET MARUBENI XEBEC AUX4800 SELESAI WASHING, Merk:
SJ-2101-A000571, Tipe: 21-01-2021, Ukuran: -, Spesifikasi lain: - - 27.3000
- 0.0000

F. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB H. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal- Kantor Pabean Asal Kantor Pabean Tujuan
hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SUKOHARJO, 21 JANUARI 2021

Nama : Nama :
WIDODO NIP : NIP :
 LEMBAR LANJUTAN
BC 2.7 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
HEADER
Halaman ke-2 dari 4
NOMOR PENGAJUAN : 060627-005677-20210121-000318
A. KANTOR PABEAN D. TUJUAN PENGIRIMAN : DIKEMBALIKAN
1. Kantor Asal : KPPBC TMP B SURAKARTA
2. Kantor Tujuan : KPPBC TMP B SURAKARTA G. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB ASAL : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 002551
C. JENIS TPB TUJUAN : KAWASAN BERIKAT Tanggal : 21-01-2021

No. JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 INVOICE 0304/SUBKON/2021 21-01-2021

2 KONTRAK 033/SWAG.FU/XI/2020 21-11-2020

3 DELIVERY ORDER SJ-2101-A000571 21-01-2021

4 BC 27 002253 19-01-2021

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal

yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SUKOHARJO, 21 JANUARI 2021

WIDODO
 LEMBAR LAMPIRAN
BC 2.7 KONVERSI PEMAKAIAN BAHAN (SUBKONTRAK)
HEADER
Halaman ke-3 dari 4
NOMOR PENGAJUAN : 060627-005677-20210121-000318
A. KANTOR PABEAN D. TUJUAN PENGIRIMAN : DIKEMBALIKAN
1. Kantor Asal : KPPBC TMP B SURAKARTA
2. Kantor Tujuan : KPPBC TMP B SURAKARTA G. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB ASAL : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 002551
C. JENIS TPB TUJUAN : KAWASAN BERIKAT Tanggal : 21-01-2021

Barang Jadi Bahan Baku yang Digunakan

No. Pos tarif/HS, uraian jumlah dan jenis Jumlah Satuan Pos tarif/HS, uraian jumlah dan jenis Jumlah Satuan
barang secara lengkap, kode barang, barang secara lengkap, kode barang,
merk, tipe, ukuran dan spesifikasi lain merk, tipe, ukuran dan spesifikasi lain

1 - Pos Tarif/HS : 61043900 15.0000 Piece (PCE) - Pos Tarif/HS : null 15.0000 PCE
- Kode Barang : 960060001391 - Kode Barang : 960060001391
JACKET MARUBENI XEBEC AUX4800 JACKET MARUBENI XEBEC AUX4800 ,
SELESAI WASHING, Merk: SJ-2101- Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: -
A000571, Tipe: 21-01-2021, Ukuran: -,
Spesifikasi lain: -
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal

yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SUKOHARJO, 21 JANUARI 2021

WIDODO
 LEMBAR LAMPIRAN
DATA BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL TLDDP
UNTUK DIANGKUT DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT KE TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT LAINNYA
BC 2.7
Halaman ke-4 dari 4
Kantor Pabean : KPPBC TMP B SURAKARTA 060600

Nomor Pengajuan : 060627-005677-20210121-000318

Nomor Pendaftaran : 002551 Tanggal Pendaftaran 21-01-2021

No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/HS, uraian jumlah dan jenis - Nilai (Rp) Nilai PPN (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar Dalam barang secara lengkap, kode barang, Jumlah - Harga Perolehan
Barang BC 4.0, BC 2.7. - BC 4.0 merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - - Harga Penyerahan
- BC 2.7 - Perijinan/Fasilitas Satuan

1 2 3 4 5 6 7
1.1 - 060600 Seri barang - Pos Tarif/HS : null - 15 - 0.00
- BC 27 / 002253 ke-1 - Kode Barang : 960060001391 - PCE - 0.00
JACKET MARUBENI XEBEC AUX4800 ,
19-01-2021
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: -

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini dan keabsahan dokumen
pelengkap pabean yang menjadi dasar pembuatan dokumen ini.
Tempat, Tanggal : SUKOHARJO, 21 JANUARI 2021
Nama Lengkap : WIDODO
Jabatan :
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :