PT.

ETAM SANITATION GLOBAL PERSADA

KALTIM
Jl. Wonosari No. 45 RT 023 Kel. Gunung Sari Ilir Kec. Balikpapan Tengah, Balikpapan Kaltim
Jl. Bung Tomo Perum Keledang Mas Baru Blok. BQ7 No. 07, Samarinda Seberang Kaltim.
TELP : 0542 – 8518864 , Fax : 0542 – 8518864 , E- Mail : esgp100916_dedib@yahoo.com
FUMIGATION – STANDART BADAN KARANTINA PERTANIAN ( SKIM )

PEMBERITAHUAN UNTUK MELAKSANAKAN FUMIGASI

NOTICE OF INTENTION TO CONDUCT A FUMIGATION
No :........./ESGP-PPF/......../...........

Kepada : Pihak Terkait Tanggal :

To Date
Bersama ini diberitahukan bahwa kami bermaksud untuk melakukan fumigasi:
Please take note that it is my intention to fumigate
Nama komoditi / media pembawa :
Commodity / Article
Area / tempat fumigasi :
Area / Place of Fumigation
Fumigan yang digunakan :
Fumigant
Waktu dimulainya fumigasi :
Commencing at
Waktu selesainya fumigasi :
Completed at
Dimohon kesediaannya :*)
You are kindly request: *)

Melakukan pengawasan atas pelaksanaan fumigasi tersebut

To supervise the fumigation

Tidak memasuki dan menyuruh orang-orang yang berada di bawah pengawasan

Bapak /
Not to enter and request persons under your control / supervision

Bapak/ Saudara untuk tidak memasuki area fumigasi sampai diberitahukan bahwa area
tersebut aman untuk dimasuki.
not to enter the fumigation area until advised that the area is safe for entry.

Membantu pengamanan di area fumigasi

To assist the maintenance of security at fumigation area

Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Thank you for your cooperation.

( )

Saya menerima pemberitahuan ini pada tanggal jam

I acknowledge receipt of this notice on at hours

Tanda tangan dan nama si penerima

Signature and name of the addressee

*) Beri tanda  untuk yang dianggap perlu

Tick () where appropriated
 PT. ETAM SANITATION GLOBAL PERSADA
KALTIM
Jl. Wonosari No. 45 RT 023 Kel. Gunung Sari Ilir Kec. Balikpapan Tengah, Balikpapan Kaltim
Jl. Bung Tomo Perum Keledang Mas Baru Blok. BQ7 No. 07, Samarinda Seberang Kaltim.
TELP : 0542 – 8518864 , Fax : 0542 – 8518864 , E- Mail : esgp100916_dedib@yahoo.com
FUMIGATION – STANDART BADAN KARANTINA PERTANIAN ( SKIM )

SURAT PERINTAH TUGAS

No. …. …../ ESGP-SPT/………… /…………

Sesuai dengan permintaan dari :

Nama Perusahaan : ...........................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................
No. SPK : ...........................................................................................
Jo. No. : ...........................................................................................

Untuk dilakukan Fumigasi / Aerasi, terhadap barang sebagai berikut :

Nama Pemilik : .............................................................................................

Nama Barang : .............................................................................................
Jumlah Barang : .............................................................................................
Jenis Fumigasi : .............................................................................................
Lokasi / Wilayah : .............................................................................................
Hari / Tanggal : .............................................................................................
Dosage : .............................................................................................
Destination : .............................................................................................

Diperintahkan kepada saudara yang namanya tercantum di bawah ini, untuk melakukan fumigasi / aerasi
/ .....................................
Nama 1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
5. ......................................................
6. ......................................................
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya, dengan rasa tanggung jawab sesuai ketentuan
yang berlaku.

………………………………, ……. , ……. , ………

MGR. Teknik / Operational

( )
 PT. ETAM SANITATION GLOBAL PERSADA
KALTIM
Jl. Wonosari No. 45 RT 023 Kel. Gunung Sari Ilir Kec. Balikpapan Tengah, Balikpapan Kaltim
Jl. Bung Tomo Perum Keledang Mas Baru Blok. BQ7 No. 07, Samarinda Seberang Kaltim.
TELP : 0542 – 415270 , Fax : 0542 – 415270 , E- Mail : esgp100916_dedib@yahoo.com
FUMIGATION – STANDART BADAN KARANTINA PERTANIAN ( SKIM )

BERITA ACARA FUMIGASI

Order No. ……./ESGP-BAF/……/…..

Yang bertanda tangan dibawah ini PT. ETAM SANITATION GLOBAL PERSADA menerangkan
bahwa :
Pada tanggal : ………………………………………………………………
Lokasi : ………………………………………………………………
Atas permintaan : ………………………………………………………………

Dengan disaksikan oleh petugas/ karyawan PT………………………………………….

Yang bersangkutan telah menyaksikan fumigasi terhadap komoditi / kemasan kayu dengan
data – data sebagai berikut :

1. Shipping instruction number : ………………………………………………………………

2. Jenis Barang / Muatan : ……………………………………………………………..
3. Berat Barang : ………………………………………………………………
4. Jumlah : ………………………………………………………..
5. Total volume ruangan : ………………………………………………………………
6. Destination : ………………………………………………………………
7. Aerasi : ………………………………………………………………

No. Nomor Kontainer Keadaan Kontainer Dosis Fumigant Waktu

Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya

Mengetahui Fumigator
Petugas Gudang PT. ETAM SANITATION GLOBAL PERSADA

(…………………………) (…………………………………)
(tanda tangan, nama, jabatan,tanggal, stempel perusahaan)
(File ini disimpan oleh Mgr.Oprs&Teknik)
 PT. ETAM SANITATION GLOBAL PERSADA
KALTIM
Jl. Wonosari No. 45 RT 023 Kel. Gunung Sari Ilir Kec. Balikpapan Tengah, Balikpapan Kaltim
Jl. Bung Tomo Perum Keledang Mas Baru Blok. BQ7 No. 07, Samarinda Seberang Kaltim.
TELP : 0542 – 8518864 , Fax : 0542 – 8518864 , E- Mai esgp100916_dedib@yahoo.com
FUMIGATION – STANDART BADAN KARANTINA PERTANIAN ( SKIM )

Metyhl Bromide – Record Of Fumigation

Job detail
Job identification Customer name Star date of fumigation Location

Description of consignment
Target of fumigation : Container numbers/consignment identication

fumigation Details
The consignment complies whit the following
requirement of the standardadequate free air space,
no impervios surface or wrapping, maximum timber
thickness & spacing
Yes No
Enclosure Dimension
Sheeted containers Sheeted stack
Size Qty L H W
Presure tested container Chambers Volume
Decay time = second = m3
Spectied dose rate Exposure period Forecast Dose rate used
g/m3 minimum temp g/m3
Calculate dose Chloropicrin N/A Actual dose Time closing finished
gr % g/m3 apllied

gr
Concentration readings
Phase Time of Standard Monitor line readings by location Equilibrium Top -up
reading g/m3 1 2 3 4 5 calculation dose
Start

During

End

Comments
Ventilation
Initial TLV Date and time taken 2nd TLV reading Date and time taken
ppm ppm
Fumigation in charge Quarantine Officer (It supervised )
Name Signature Name Signature

PT. ETAM SANITATION GLOBAL PERSADA

 KALTIM
Jl. Wonosari No. 45 RT 023 Kel. Gunung Sari Ilir Kec. Balikpapan Tengah, Balikpapan Kaltim
Jl. Bung Tomo Perum Keledang Mas Baru Blok. BQ7 No. 07, Samarinda Seberang Kaltim.
TELP : 0542 – 415270 , Fax : 0542 – 415270 , E- Mail : esgp100916_dedib@yahoo.com
FUMIGATION – STANDART BADAN KARANTINA PERTANIAN ( SKI

CHECK LIST Berangkat Kembali

Formulir 4.2.1/D Pelaksana Adm/ Checker Pelaksana Adm/ Checker

PERALATAN
FUMIGASI
PT. ETAM
SANITATION
GLOBAL PERSADA

No Nama Alat Kode Jml. Status Kondisi

Keterangan
Alat Ada Tdk Baik Rusak
I Alat Monitoring
1 Interfero Meter
2 Leak Detektor
3 Selang Monitor
4 Gas Tester Pump
5 TLV

II Alat Aplikasi Fumigasi

1 Gas MB
2 Selang Distribusi
3 Evaporizer
4 Timbangan
5 Cover Sheet
6 Sand Snake
7 Heater
8 Kunci Inggris
9 Obeng
10 Konektor
11 Genset
12 Kabel
13 Kipas Angin
14 Exhause Fan

III Petunjuk Bahaya

1 Tanda Bahaya
2 Hazard Tape
3 Tiang Tanda Bahaya
IV Alat Pelindung
1 Fuii Face Masker
2 Canester
3 Kotak P3K
4 Helmet
5 Medical Warning Badge
6 Wearpack
7 Safety Shoes
8 Sarung Tangan

PT. ETAM SANITATION GLOBAL PERSADA

 KALTIM
Jl. Wonosari No. 45 RT 023 Kel. Gunung Sari Ilir Kec. Balikpapan Tengah, Balikpapan Kaltim
Jl. Bung Tomo Perum Keledang Mas Baru Blok. BQ7 No. 07, Samarinda Seberang Kaltim.
TELP : 0542 – 8518864 , Fax : 0542 – 8518864 , E- Mail : esgp100916_dedib@yahoo.com
FUMIGATION – STANDART BADAN KARANTINA PERTANIAN ( SKIM )

PEMBERITAHUAN UNTUK MELAKSANAKAN FUMIGASI

NOTICE OF INTENTION TO CONDUCT A FUMIGATION
No : 002./ESGP-PPF / VIII ./ 2018

Kepada : Tanggal :
To Date
Bersama ini diberitahukan bahwa kami bermaksud untuk melakukan fumigasi:
Please take note that it is my intention to fumigate

Nama komoditi / media pembawa :

Commodity / Article
Area / tempat fumigasi :
Area / Place of Fumigation
Fumigan yang digunakan :
Fumigant
Waktu dimulainya fumigasi :
Commencing at
Waktu selesainya fumigasi :
Completed at
Dimohon kesediaannya :*)
You are kindly request: *)

Melakukan pengawasan atas pelaksanaan fumigasi tersebut

To supervise the fumigation

Tidak memasuki dan menyuruh orang-orang yang berada di bawah pengawasan

Bapak /
Not to enter and request persons under your control / supervision

Bapak/ Saudara untuk tidak memasuki area fumigasi sampai diberitahukan bahwa area
tersebut aman untuk dimasuki.
not to enter the fumigation area until advised that the area is safe for entry.

Membantu pengamanan di area fumigasi

To assist the maintenance of security at fumigation area

Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Thank you for your cooperation.

( )

Saya menerima pemberitahuan ini pada tanggal jam

I acknowledge receipt of this notice on at hours

Tanda tangan dan nama si penerima

Signature and name of the addressee

*) Beri tanda  untuk yang dianggap perlu

Tick () where appropriated