PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG UNTUK DITIMBUN

DI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.3
Halaman ke-1 dari 4
Nomor Pengajuan : 070723-023165-20191210-000001
A. Tujuan : 2 1. Kawasan Berikat 2. Gudang Berikat 3. TPPB 4. TBB 5. TLB 6. KDUB 7. Lainnya

B. DATA PEMBERITAHUAN D. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

PEMASOK
1. Nama, Alamat, Negara : SUGAR INDUSTRY TRADING CO.,LTD No. dan Tgl. Pendaftaran :
43 THAI CC TOWER, 29TH FLOOR, SOUTHSATHORN ROAD, SATHORN, Kantor Pabean Bongkar : KPPBC GRESIK 070300
BANGKOK 10120 THAILAND TEL: 02-2100873-7 FAX:02-6758308 TAX ID:
THAILAND TH Kantor Pabean Pengawas : KPPBC BLITAR 070700
IMPORTIR 16. Invoice : WSSI1902829A Tgl.06-12-2019
2. Identitas (NPWP) : 02.368.971.4-074.000
3. Nama, Alamat : REJOSO MANIS INDO 17. Fasilitas Impor :
DUSUN REJOSO NOMOR 119, RT 03 RW 02, DESA REJOSO, KECAMATAN 18. Surat Keputusan
BINANGUN, KABUPATEN BLITAR : Tgl.
/ Dokumen Lainnya
4. No izin TPB : KEP-79/WBC.12/2019 Tgl.
5. API : 8120208800311
19. LC : Tgl.
PEMILIK BARANG
6. Identitas (NPWP) : 02.368.971.4-074.000 20. BL / AWB : RSIDRY19SUG10701 Tgl.06-12-2019
7. Nama, Alamat : REJOSO MANIS INDO 21. BC 1.1 : 000624 Tgl. 10-12-2019
DUSUN REJOSO NOMOR 119, RT 03 RW 02, DESA REJOSO, KECAMATAN
BINANGUN, KABUPATEN BLITAR Pos : 0001 Sub Pos : 0000 0000

PPJK
8. NPWP :
9. Nama, Alamat :

10. No dan tgl NP-PPJK:

11. Cara Pengangkutan : 22. Tempat Penimbunan :
LAUT 1 GRMI
12. Nama Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight dan Bendera : 23. Valuta : 24. NDPBM :
MV BLOCK ISLAND 001 HONG KONG HK US DOLLAR USD 14.094,0000
13. Pelabuhan Muat : Laem Chabang THLCH 25. FOB : 0,00 28. Nilai CIF :
14. Pelabuhan Transit : 26. Freight : 0,00 623.220,00
15. Pelabuhan Bongkar : Gresik IDGRE 27. Asuransi LN/DN : 0,00 Rp. 8.783.662.680,00
29. Nomor, Ukuran, dan Tipe Peti Kemas : 30. Jumlah, Jenis dan Merek Kemasan 1 31. Berat Kotor (Kg) :
1 Bulk, solid, granular 2.000.000,0000

32. Berat Bersih (Kg) :

2.000.000,0000

33. 34. - Pos Tarif/HS 35. Kategori 36. Negara 37. - Tarif dan Fasilitas 38. - Jumlah 39. Jumlah Nilai CIF
No. - Kode barang Barang Asal - BM -BMT -Cukai - Jenis Satuan
- Uraian barang secara lengkap, merk, tipe, - PPN - PPnBM -PPh - Berat Bersih
ukuran, spesifikasi lain (kg)
- Jumlah dan Jenis Kemasan
- Fasilitas Impor
- Surat Keputusan/Dokumen Lainnya
1 Pos Tarif/HS : 17011400 21 (BARANG THAILAND BM 5,00%, 100,00% TG - 2.000,0000 623.220,00
PPH 2,50%, 100,00% TDP
Kode Brg : 09 YANG (TH) METRIC TON
PPN 10,00%, 100,00% TDP
CANE RAW SUGAR IN BULK, Merk: , Tipe: DITIMBUN DI - (1000 KG);
Kemasan: 1 Bulk, solid, granular particles ("grains") GB)
2.000.000,00 KG
Dokumen - 00
 PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG UNTUK DITIMBUN
DI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.3
Halaman ke-2 dari 4
Nomor Pengajuan : 070723-023165-20191210-000001
A. Tujuan : 2 1. Kawasan Berikat 2. Gudang Berikat 3. TPPB 4. TBB 5. TLB 6. KDUB 7. Lainnya

B. DATA PEMBERITAHUAN D. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

PEMASOK
1. Nama, Alamat, Negara : SUGAR INDUSTRY TRADING CO.,LTD No. dan Tgl. Pendaftaran :
43 THAI CC TOWER, 29TH FLOOR, SOUTHSATHORN ROAD, SATHORN, Kantor Pabean Bongkar : KPPBC GRESIK 070300
BANGKOK 10120 THAILAND TEL: 02-2100873-7 FAX:02-6758308 TAX ID:
THAILAND TH Kantor Pabean Pengawas : KPPBC BLITAR 070700
IMPORTIR 16. Invoice : WSSI1902829A Tgl.06-12-2019
2. Identitas (NPWP) : 02.368.971.4-074.000
3. Nama, Alamat : REJOSO MANIS INDO 17. Fasilitas Impor :
DUSUN REJOSO NOMOR 119, RT 03 RW 02, DESA REJOSO, KECAMATAN 18. Surat Keputusan
BINANGUN, KABUPATEN BLITAR : Tgl.
/ Dokumen Lainnya
4. No izin TPB : KEP-79/WBC.12/2019 Tgl.
5. API : 8120208800311
19. LC : Tgl.
PEMILIK BARANG
6. Identitas (NPWP) : 02.368.971.4-074.000 20. BL / AWB : RSIDRY19SUG10701 Tgl.06-12-2019
7. Nama, Alamat : REJOSO MANIS INDO 21. BC 1.1 : 000624 Tgl. 10-12-2019
DUSUN REJOSO NOMOR 119, RT 03 RW 02, DESA REJOSO, KECAMATAN
BINANGUN, KABUPATEN BLITAR Pos : 0001 Sub Pos : 0000 0000

PPJK
8. NPWP :
9. Nama, Alamat :

10. No dan tgl NP-PPJK:

11. Cara Pengangkutan : 22. Tempat Penimbunan :
LAUT 1 GRMI
12. Nama Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight dan Bendera : 23. Valuta : 24. NDPBM :
MV BLOCK ISLAND 001 HONG KONG HK US DOLLAR USD 14.094,0000
13. Pelabuhan Muat : Laem Chabang THLCH 25. FOB : 0,00 28. Nilai CIF :
14. Pelabuhan Transit : 26. Freight : 0,00 623.220,00
15. Pelabuhan Bongkar : Gresik IDGRE 27. Asuransi LN/DN : 0,00 Rp. 8.783.662.680,00
29. Nomor, Ukuran, dan Tipe Peti Kemas : 30. Jumlah, Jenis dan Merek Kemasan 1 31. Berat Kotor (Kg) :
1 Bulk, solid, granular 2.000.000,0000

32. Berat Bersih (Kg) :

2.000.000,0000

33. 34. - Pos Tarif/HS 35. Kategori 36. Negara 37. - Tarif dan Fasilitas 38. - Jumlah 39. Jumlah Nilai CIF
No. - Kode barang Barang Asal - BM -BMT -Cukai - Jenis Satuan
- Uraian barang secara lengkap, merk, tipe, - PPN - PPnBM -PPh - Berat Bersih
ukuran, spesifikasi lain (kg)
- Jumlah dan Jenis Kemasan
- Fasilitas Impor
- Surat Keputusan/Dokumen Lainnya
1 Pos Tarif/HS : 17011400 21 (BARANG THAILAND BM 5,00%, 100,00% TG - 2.000,0000 623.220,00
PPH 2,50%, 100,00% TDP
Kode Brg : 09 YANG (TH) METRIC TON
PPN 10,00%, 100,00% TDP
CANE RAW SUGAR IN BULK, Merk: , Tipe: DITIMBUN DI - (1000 KG);
Kemasan: 1 Bulk, solid, granular particles ("grains") GB)
2.000.000,00 KG
Dokumen - 00

Jenis Pungutan Ditangguhkan (Rp) Dibebaskan (Rp) Tidak Dipungut (Rp)

40. BM 439.184.000 0 0
41. BMT 0 0 0
42. Cukai 0 0 0
43. PPN 0 0 922.285.000
44. PPnBM 0 0 0
45. PPh 0 0 230.572.000
46. TOTAL 439.184.000 0 1.152.857.000
C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB E. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas
kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini
Tempat, Tanggal : JAKARTA, 11 DESEMBER 2019
Nama Lengkap : JOHAN MERY
Jabatan : DIREKTUR
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3 : Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG UNTUK DITIMBUN
DI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.3
Halaman ke-3 dari 4
Nomor Pengajuan : 070723-023165-20191210-000001
A. Tujuan : 2 1. Kawasan Berikat 2. Gudang Berikat 3. TPPB 4. TBB 5. TLB 6. KDUB 7. Lainnya

B. DATA PEMBERITAHUAN D. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

PEMASOK
1. Nama, Alamat, Negara : SUGAR INDUSTRY TRADING CO.,LTD No. dan Tgl. Pendaftaran :
43 THAI CC TOWER, 29TH FLOOR, SOUTHSATHORN ROAD, SATHORN, Kantor Pabean Bongkar : KPPBC GRESIK 070300
BANGKOK 10120 THAILAND TEL: 02-2100873-7 FAX:02-6758308 TAX ID:
THAILAND TH Kantor Pabean Pengawas : KPPBC BLITAR 070700
IMPORTIR 16. Invoice : WSSI1902829A Tgl.06-12-2019
2. Identitas (NPWP) : 02.368.971.4-074.000
3. Nama, Alamat : REJOSO MANIS INDO 17. Fasilitas Impor :
DUSUN REJOSO NOMOR 119, RT 03 RW 02, DESA REJOSO, KECAMATAN 18. Surat Keputusan
BINANGUN, KABUPATEN BLITAR : Tgl.
/ Dokumen Lainnya
4. No izin TPB : KEP-79/WBC.12/2019 Tgl.
5. API : 8120208800311
19. LC : Tgl.
PEMILIK BARANG
6. Identitas (NPWP) : 02.368.971.4-074.000 20. BL / AWB : RSIDRY19SUG10701 Tgl.06-12-2019
7. Nama, Alamat : REJOSO MANIS INDO 21. BC 1.1 : 000624 Tgl. 10-12-2019
DUSUN REJOSO NOMOR 119, RT 03 RW 02, DESA REJOSO, KECAMATAN
BINANGUN, KABUPATEN BLITAR Pos : 0001 Sub Pos : 0000 0000

PPJK
8. NPWP :
9. Nama, Alamat :

10. No dan tgl NP-PPJK:

11. Cara Pengangkutan : 22. Tempat Penimbunan :
LAUT 1 GRMI
12. Nama Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight dan Bendera : 23. Valuta : 24. NDPBM :
MV BLOCK ISLAND 001 HONG KONG HK US DOLLAR USD 14.094,0000
13. Pelabuhan Muat : Laem Chabang THLCH 25. FOB : 0,00 28. Nilai CIF :
14. Pelabuhan Transit : 26. Freight : 0,00 623.220,00
15. Pelabuhan Bongkar : Gresik IDGRE 27. Asuransi LN/DN : 0,00 Rp. 8.783.662.680,00
29. Nomor, Ukuran, dan Tipe Peti Kemas : 30. Jumlah, Jenis dan Merek Kemasan 1 31. Berat Kotor (Kg) :
1 Bulk, solid, granular 2.000.000,0000

32. Berat Bersih (Kg) :

2.000.000,0000

33. 34. - Pos Tarif/HS 35. Kategori 36. Negara 37. - Tarif dan Fasilitas 38. - Jumlah 39. Jumlah Nilai CIF
No. - Kode barang Barang Asal - BM -BMT -Cukai - Jenis Satuan
- Uraian barang secara lengkap, merk, tipe, - PPN - PPnBM -PPh - Berat Bersih
ukuran, spesifikasi lain (kg)
- Jumlah dan Jenis Kemasan
- Fasilitas Impor
- Surat Keputusan/Dokumen Lainnya
1 Pos Tarif/HS : 17011400 21 (BARANG THAILAND BM 5,00%, 100,00% TG - 2.000,0000 623.220,00
PPH 2,50%, 100,00% TDP
Kode Brg : 09 YANG (TH) METRIC TON
PPN 10,00%, 100,00% TDP
CANE RAW SUGAR IN BULK, Merk: , Tipe: DITIMBUN DI - (1000 KG);
Kemasan: 1 Bulk, solid, granular particles ("grains") GB)
2.000.000,00 KG
Dokumen - 00

LEMBAR LAMPIRAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG UNTUK DITIMBUN
DI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
UNTUK DOKUMEN DAN SKEP/PERSETUJUAN BC 2.3
Halaman ke-3 dari 4
Nomor Pengajuan : 070723-023165-20191210-000001
Nomor Pendaftaran :

Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

INVOICE WSSI1902829A 06-12-2019

SURAT PERSETUJUAN IMPOR DEP.DAG 04.PI-60.19.0044 29-11-2019

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang
 LEMBAR LAMPIRAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG UNTUK DITIMBUN
DI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
UNTUK DOKUMEN DAN SKEP/PERSETUJUAN BC 2.3
Halaman ke-4 dari 4
Nomor Pengajuan : 070723-023165-20191210-000001
Nomor Pendaftaran :

Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

B/L RSIDRY19SUG10701 06-12-2019

PACKING LIST - 06-12-2019

CERTIFICATE OF ORIGIN (CO) D2019-123456 10-12-2019

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
Tempat, Tanggal : JAKARTA, 11 DESEMBER 2019
Nama Lengkap : JOHAN MERY
Jabatan : DIREKTUR
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang