Kantor Pabean : KPPBC BANDUNG

Nomor Pengajuan
A.JENIS 1 1. Biasa 2. Berkala 3. Pelayanan segera
B. JENIS IMPOR 1 1. Untuk dipakai 2. Sementara 9. Gabungan
C. CARA PEMBAYARAN 1. Biasa/Tunai 2. Berkala 3. Dengan Jaminan 4. Gabungan
1
D. DATA PEMBERITAHUAN
PENYELENGGARA PLB/PENGUSAHA PLB/PDPLB G. NO. & Tgl. Pendaftaran :
1.NPWP : 01.060.008.8-051.000 19. Invoice : No. AR1810561-2 Tgl : 15 – 02 – 2019
2.NAMA : PT PINDAD 20. Packing List : No. AR1810561-2 Tgl : 15 – 02 – 2019
3. ALAMAT : JALAN GATOT SUBROTO NOMOR 517, 21. Dokumen Pengeluaran Barang
KELURAHAN SUKA PURA , KECAMATAN : No Tgl :
KIARACONDONG, BANDUNG
PENJUAL 22. Dokumen Lainnya : LAINNYA
4. Identitas : 999
5. Nama : ACNTRUCK AUTOMOBILE (SHANGHAI) Co,Ltd No. PYIE20193502009E01633 Tgl : 18 – 02 – 2019
6. Alamat : Suite 2808, Super Ocean Finance Center,2067, West
23. Tempat Penimbunan :
Yan’an Road, Shanghai China (CN) PLB PT PINDAD -01 PN01

IMPORTIR 24.Cara Pengangkutan : Darat

7. Identitas : 3
8. Nama : PT AMICO SURYA PUTRA 25. Valuta : US DOLLAR 26. NDPBM : 14.260,0000
USD
9. Alamat : Jl. Raya Moh. Toha No.20, Bandung, Jawa Barat
27. Jenis Nilai : TRANSAKSI JUAL BELI
NTR
10. Status : 11. APIU/APIP : 28. Nilai : CIF USD 55.000

29. Nilai Pabean : 30. Rp. 748.300.000

Pemilik Barang 31. Nomor, Ukuran, dan Peti Kemas : 7 Kontainer
12. Identitas :
13. Nama : PT PINDAD
32. Jumlah, Jenis dan Merek Kemasan : 60 Package
14. Alamat : JALAN GATOT SUBROTO NOMOR 517, PK
KELURAHAN SUKA PURA , KECAMATAN
KIARACONDONG, BANDUNG

PPJK
15. NPWP :
33. Berat Kotor (Kg) : 39.840 34. Berat Bersih (Kg) : 36.260
16. Nama :
17. Alamat :

35. 36.Pos Tarif/HS 37. Keterangan 38. Tarif dan 39. Jumlah, & Jenis 40. – Nilai Pabean
NO - Uraian jenis barang (Merek,tipe, dan spesifikasi) - Kode Barang Fasilitas satuan barang - Jenis nilai
- Prensentase barang impor - Fasilitas & No urut - Berat Bersih (Kg) - Nilai yang
- Negara Asal Barang - Persyaratan & No Urut - Jumlah & Jenis ditambahkan
kemasan - jatuh tempo

Jenis Pungutan Dibayar Ditanggung Pemerintah Ditunda Tidak dipungut Dibebaskan Telah Dilunasi
41 BM
42 BM KITE
43 BMT
44 Cukai
45 PPN 78.430.000
46 PPnBM
47 PPh 19.607.500
48 Total 98.037.500
F. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan E. UNTUK PEMBAYARAN DAN JAMINAN
dalam dokumen ini dan keabsahan dokumen pelengkap pabean yang menjadi dasar a.pembayaran 1. Bank 2. Pos 3. Kantor Pabean
pembuatan dokumen ini b. jaminan 1. Tunai 2. Bank Garansi
Rabu, 15 April-2020 3. Customs Bond 4. Lainnya
Importir /PPJK Nomor Tanggal

(Azzahra Tri Utami) b

 Rangkap ke-1/2/3/4 : Importir/KPPBC Pengawas/BI/BPS

LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI PUSAT LOGISTIK BERIKAT
Kantor Pabean : KPPBC BANDUNG
Nomor Pengajuan : Tanggal Pengajuan :
Nomor Pendaftaran : Tanggal Pemdaftaran :
35. 36.Pos Tarif/HS 37. Keterangan 38. Tarif dan 39. Jumlah, & Jenis satuan 40. – Nilai
No - Uraian jenis barang (Merek,tipe, dan - Kode Barang Fasilitas barang Pabean
spesifikasi) - Fasilitas & No urut - Berat Bersih (Kg) - Jenis nilai
- Prensentase barang impor - Persyaratan & No Urut - Jumlah & Jenis kemasan - Nilai yang
- Negara Asal Barang ditambahkan
- jatuh
tempo
1. - Pos Trif/ hs : 84314990 - Kode barang : Tarif dan - Jumlah dan jenis satuan
- Uraian barang : CABIN A.877100000.00200 Fasilitas: barang : 48,0000 SET
EXCAVATOR EXCAVA 200, Merk :, - Fasilitas & No. urut : - BM 0,00%, (SET)
1-2-3-4-5-6-7 100.00% TG - Berat Bersih :
tipe :, ukuran :,
- PPH 2,50% 18.624,0000 Kg
- spesifikasi : QUALITY OF 100.00% BY - Jumlah & jenis kemasan:
GOODS : GOOD AND NEW -PPN 10.00% 48,0000 Crate (CR)
- Presentase Barang Impor : 100% 100.00% BY
- NEGARA ASAL : CHINA

- Kode barang : Tarif dan

2. - Pos Trif/ hs : 84314990 Fasilitas: - Jumlah dan jenis satuan
A.877100000.00200
- Uraian barang : EXCAVATOR - Fasilitas & No. urut : - BM 0,00%, barang : 48,0000 PIECE
CHAIR Merk :, tipe :, ukuran :, 1-2-3-4-5-6-7 100.00% TG (PCE)
- PPH 2,50% - Berat Bersih :1.056,0000
- spesifikasi : QUALITY OF Kg
100.00% BY
GOODS : GOOD AND NEW -PPN 10.00% - Jumlah & jenis kemasan:
- Presentase Barang Impor : 100% 100.00% BY 48,0000 Carton (CT)
- NEGARA ASAL : CHINA

- Kode barang : Tarif dan - Jumlah dan jenis satuan

3. - Pos Trif/ hs : 84314990 A.877100000.00200 Fasilitas: barang : 48,0000 SET
- Uraian barang : CONSOLE LEFT - Fasilitas & No. urut : - BM 0,00%, (SET)
WITH HYD SWITCH SAFETY 1-2-3-4-5-6-7 100.00% TG - Berat Bersih : 464,0000
- PPH 2,50% Kg
LOCK Merk :, tipe :, ukuran :, 100.00% BY - Jumlah & jenis kemasan:
- spesifikasi : QUALITY OF -PPN 10.00% 48,0000 Carton (CT)
GOODS : GOOD AND NEW 100.00% BY
- Presentase Barang Impor : 100%
- NEGARA ASAL : CHINA

Tarif dan - Jumlah dan jenis satuan

- Pos Trif/ hs : 84314990 - Kode barang :
4. A.877100000.00200 Fasilitas: barang : 48,0000 SET
- Uraian barang : CONSOLE - Fasilitas & No. urut : - BM 0,00%, (SET)
RIGHT EXCAVA 200 Merk :, tipe 1-2-3-4-5-6-7 100.00% TG - Berat Bersih : 369,0000
- PPH 2,50% Kg
:, ukuran :, - Jumlah & jenis kemasan:
100.00% BY
- spesifikasi : QUALITY OF 48,0000 Carton (CT)
-PPN 10.00%
GOODS : GOOD AND NEW 100.00% BY
- Presentase Barang Impor : 100%
- NEGARA ASAL : CHINA
5. - Pos Trif/ hs : 84314990 - Kode barang : Tarif dan - Jumlah dan jenis satuan
A.877100000.00200 Fasilitas: barang : 36,0000 SET
- Uraian barang : EXCAVATOR - Fasilitas & No. urut : - BM 0,00%, (SET)
COUNTERWEIGHT STEEL 1-2-3-4-5-6-7 100.00% TG - Berat Bersih :
SHELL Merk :, tipe :, ukuran :, - PPH 2,50% 14.760,0000 Kg
- spesifikasi : QUALITY OF 100.00% BY - Jumlah & jenis kemasan:
GOODS : GOOD AND NEW -PPN 10.00% 12,0000 Pallet (PX)
100.00% BY
- Presentase Barang Impor : 100%
- NEGARA ASAL : CHINA

- Kode barang : - Jumlah dan jenis satuan

- Pos Trif/ hs : 84314990 Tarif dan
6. A.877100000.00200 barang : 192,0000 SET
- Uraian barang : CABIN DUMPER Fasilitas: (SET)
- Fasilotas & No. urut :
- BM 0,00%,
Merk :, tipe :, ukuran :, 1-2-3-4-5-6-7 - Berat Bersih : 960,0000
100.00% TG Kg
- spesifikasi : QUALITY OF - PPH 2,50%
GOODS : GOOD AND NEW - Jumlah & jenis kemasan:
100.00% BY
- Presentase Barang Impor : 100% 48,0000 Carton (CT)
-PPN 10.00%
- NEGARA ASAL : CHINA 100.00% BY

IMPORTIR/PPJK
Tempat,Tanggal : Bandung, 15 April 2020
Nama Lengkap : Azzahra Tri Utami
Jabatan : Manager
Tanda Tangan dan Stempel Perushaan

Rangkap ke-1/2/3/4 : Importir/KPPBC Pengawas/BI/BPS

 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN/FASILITAS
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI PUSAT LOGISTIK BERIKAT
Kantor Pabean : KPPBC
BANDUNG
Nomor Pengajuan : Tanggal Penajuan :
Nomor Pendaftaran : Tanggal Pendaftaran :
No Kode Nama Dokumen Nomor dan Tanggal Dokumen
Dokumen

1. 705 B/L NO. 580661072 TGL : 21-02-2019

NO. AR1810561-2 TGL : 15-02-2019

2. 380 INVOICE

NO. AR1810561-2 TGL : 15-02-2019

3. 217 PACKING LIST

NO. PYIE20193502009E01633 TGL : 18 –

LAINNYA
4. 999 02 – 2019

5. 465 L/C No. ILPTB10192U18 TGL : 21 – 12 – 2018

6. 315 KONTRAK NO. SJAN/2/P/BD/LN/XII/2018 TGL : 18-12-

2018

7. 861 CERTIFICATE OF ORIGIN (CO)

NO. E192111005680005 TGL : 22-02-2019

8. 16 BC 1.6
NO.000776 TGL : 08-03-2019

Importir/PPJK
Tempat, Tanggal : Bandung, 15 April 2020
Nama Lengkap : Azzahra Tri Utami
Jabatan : Manager
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan

Rangkap ke-1/2/3/4 : Importir/KPPBC Pengawas/BI/BPS