BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 000000-999999-20220104-004194 Halaman 1 dari .....
3

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
2. Kantor Pabean Ekspor : 060100 KPPBC Tanjung Emas
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal :
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
TRANSFER
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 72.514.709.4-528.000 9. Nama : MESTIKA TRADE SERVICES & LOGISTICS SDN
10. Alamat : NO.47-5 BLOCK C2 JALAN PJU 1/39 DATARAN
2. Nama : PT. KARYABHAKTI MANUNGGAL
PRIMA 47301 PETALING JAYA
3. Alamat : JL LINGKAR UTARA, LARANGAN RT.07 RW.03
BOMERTO, WONOSOBO,KAB. WONOSOBO 11. Negara :MY - Malaysia
4. NIPER :
5. Status : PMA (non migas)
PPJK PEMBELI
6. NPWP : 01.234.567.8-901.234 12. Nama : MESTIKA TRADE SERVICES & LOGISTICS SDN
7. Nama : PT. DEMO MODUL EKSPORTIR 13. Alamat : NO.47-5 BLOCK C2 JALAN PJU 1/39 DATARAN
8. Alamat : JL. SEPANJANG JALAN KENANGAN 12 JAKARTA PRIMA 47301 PETALING JAYA
14. Negara : MY - Malaysia
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
15. Cara Pengangkutan : Laut 19. Pel. Muat Asal : IDTES Tanjung Emas
16. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 20. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTES Tanjung Emas
NYK FUSHIMI (JP - Japan) 21. Pel. Bongkar : MYPJA Petaling Jaya
17. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : V.027 22. Pel. Tujuan : MYPJA Petaling Jaya
18. Tanggal Perkiraan Ekspor : 05-01-2022 23. Negara Tujuan Ekspor : MY Malaysia

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

24. Nomor & Tgl Invoice : NBI/01/21/015 07-01-2022 27. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
25. Nomor & Tgl Packing : PL-NBI/01/22/015 07-01-2022 28. Kantor Pabean Pemeriksaan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
26. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : B/L 29. Gudang PLB :
NBI/01/21/015 10-01-2022 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 30. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
31. Bank Devisa Hasil Ekspor : 008 - BANK MANDIRI 34. Freight : 190.39
32. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 35. Asuransi (LN/DN) : 24.65
33. FOB : 12,444.0000 36. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0.0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

37. Jumlah Peti Kemas : 1 x 20 feet; 0 x 40 feet 39. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
38. Nomor,Ukuran dan : PCIU-210113 BG / Bag, 164
Status peti Kemas : FCL

DATA BARANG EKSPOR

40. Berat Kotor (kg) 16,848.0000 41. Berat Bersih (kg) 16,080.0000
42. No. 43. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE barang dan 45.Jumlah & jenis sat, 46. - Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang 47. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)

== 2 item barang. Lihat Lembar Lanjutan==

DATA PENERIMAAN NEGARA

49. Nilai tukar mata uang : 0.0000 50. Nilai Bea Keluar : 0.00
51. Penerimaan Pajak Lainnya : 0.00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
SEMARANG, 10-01-2022

RAMA DANI FERDIANSYAH

Ver. 6.0.3 1/10/2022 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman ........
2 3
dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPPBC Tanjung Emas 060100
Nomor Pengajuan : 000000-999999-20220104-004194

42.No. 43 Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE Barang dan Tarif 45.Jumlah & Jenis Sat, 46. Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarfif BK pada Berat bersih (kg), 47. Daerah Asal Barang FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang tanggal pendaftaran Volume (m3)
1 2923.20.10 75.0000 USD/US Dollar - Indonesia 6,300.0000
SOYA LECITHIN EMULSIFIER 8,400.0000 Kg - Kab. Wonosobo
E20ENVIRONMENTALLY HAZARDOUS
SUBTANCESOLID CLASS Kemasan: 84 Bag (BG)
EXT-AB(SMT-V-21, 13-01)
-/ -/ -/ -

2 2923.20.11 80.0000 USD/US Dollar - Indonesia 6,144.0000

SOYA LECITHIN EMULSIFIER F20 7,680.0000 Kg - Kab. Wonosobo
-/ -/ -/ -
Kemasan: 80 Bag (BG)

SEMARANG,10-01-2022
PPJK

Tgl.Cetak 10-01-2022 RAMA DANI FERDIANSYAH


1. Kantor Pabean pemuatan
2. Nomor Pengajuan
LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
Halaman .......
3 dari .......
3
: KPPBC Tanjung Emas 060100
: 000000-999999-20220104-004194

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Kantor Pendaftaran

Dokumen CK-5
(Khusus Ekspor BKC yang
belum dilunasi Cukainya)

1. Packing List PL-NBI/01/22/015 07-01-2022 -

2. B/L NBI/01/21/015 10-01-2022 -

SEMARANG,10-01-2022

Tgl.Cetak 10-01-2022 RAMA DANI FERDIANSYAH