BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 000000-003756-20230206-000676 2
Halaman 1 dari .....

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 040300 KPU Tanjung Priok
2. Kantor Pabean Ekspor : 040300 KPU Tanjung Priok
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : TPB dari Kawasan Berikat 1. Nomor Pendaftaran 083273
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 06-02-2023
E. CARA PEMBAYARAN : pembayaran kemudian (open account) 2. Nomor BC 1.1 :
secara tunai Tanggal :
- Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 66.871.609.5-406.000 5. Identitas : 66.871.609.5-406.000 11. Nama : NIKE INDIA PRIVATE LIMITED
2. Nama : PT. POU YUEN INDONESIA 6. Nama : PT. POU YUEN INDONESIA

3. Alamat : JL. RAYA CIANJUR-BANDUNG KM.7 12. Alamat : GROUND FLOOR & FIRST
SUKASIRNA, SUKALUYU, CIANJUR 7. Alamat : JL. RAYA FLOOR, OLYMPIA
43284 CIANJUR-BANDUNG KM.7 BUILDING,NO 66/1 BAGMANE
SUKASIRNA, SUKALUYU, TECH PARK
4. Status : PMA (non migas) CIANJUR 43284 13. Negara :IN - India
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 14. Nama : YUE YUEN INDUSTRIAL LIMITED, TAIWAN
9. Nama : 15. Alamat : NO.2, FUGONG RD., FUXING TOWNSHIP,
10. Alamat : CHANGHUA COUNTY 50662, TAIWAN (R.O.
16. Negara : TW - Taiwan, Province Of China
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDTPP Tanjung Priok
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTPP Tanjung Priok
- (ID - Indonesia) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) :- 24. Pel. Bongkar : INMAA Chennai (ex Madras)
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 13-02-2023 25. Pel. Tujuan : INMAA Chennai (ex Madras)
26. Negara Tujuan Ekspor : IN India
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : RY22JB01505I 19-01-2023 30. Lokasi Pemeriksaan : 6.Tempat Penimbunan Berikat
28. Nomor & Tgl Packing : RY22JB01505I 19-01-2023 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 050300 KPPBC Bogor
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Skep TPB
KEP-729/WBC.09/2018 18-09-2018 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang FCA Free Carrier
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 031 - CITIBANK 36. Freight : 17.38
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 1.82
35. Nilai Ekspor : 868.8000 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0.0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 Peti Kemas/Kontainer 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : - CT / Carton, 12
Status peti Kemas : - -

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 38.4000 43. Berat Bersih (kg) 31.2000
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang
1. 6403.19.90
- () 120.0000 NPR/number - Indonesia 868.8000
FOOTWEAR WITH OUTER SOLE
RUBBER - - of pairs - Kab. Cianjur
-/-/-/AT4665-001 - 31.2000 Kgm
12 CT/Carton
0.4100 m3

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0.0000 53. Nilai Bea Keluar : 0.00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0.00
55. Pungutan Sawit : 0.00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
CIANJUR, 06-02-2023

BAMBANG WISNU WIJAYA

Ver. 6.0.11 2/6/2023 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI