BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 000000-002976-20180814-004469 Perbaikan ke - 1 Halaman 1 dari .....
1
No.BCF 3.09: 346256 Tgl: 15-08-2018
A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 050100 KPU SOEKARNO-HATTA
2. Kantor Pabean Ekspor : 050100 KPU SOEKARNO-HATTA
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran 346256
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 14-08-2018
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
T/T REMITTANCE WITHIN 50 DAYS
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 31.279.194.0-433.000 9. Nama : C/C SYMBION
10. Alamat : 55 KIRBY STREET RYDALMERE NSW 2116,
2. Nama : PT. NIPRO INDONESIA JAYA
AUSTRALIA
3. Alamat : KAWASAN INDUSTRI SURYA CIPTA JL.SURYA UTAMA
KAV.1-22B,23&24,KUTAMEKAR 11. Negara :AU - Australia
4. NIPER :
5. Status : PMA (non migas)
PPJK PEMBELI
6. NPWP : 02.791.056.1-045.000 12. Nama : NIPRO CORPORATION
7. Nama : PT. TANGGUH LOGISTINDO 13. Alamat : 3-9-3 HONJO-NISHI KITA-KU, OSAKA - JAPAN
8. Alamat : JL. RAYA CAKUNG CILINCING PCC BLOK K/37
ROROTAN,CILINCING, JAKUT 14140 14. Negara : JP - Japan
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
15. Cara Pengangkutan : Laut 19. Pel. Muat Asal : IDCGK Cengkareng / Sukarno Hatta
16. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 20. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDCGK Cengkareng / Sukarno Hatta
QF (AU - Australia) 21. Pel. Bongkar : AUSYD Sydney
17. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 042 22. Pel. Tujuan : AUSYD Sydney
18. Tanggal Perkiraan Ekspor : 15-08-2018 23. Negara Tujuan Ekspor : AU Australia

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

24. Nomor & Tgl Invoice : 2018080361A 13-08-2018 27. Lokasi Pemeriksaan : 1.Kawasan Pabean Tempat Muat
25. Nomor & Tgl Packing : 2018080361A 13-08-2018 28. Kantor Pabean Pemeriksaan : 050100 KPU
26. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : 29. Gudang PLB :
- - DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 30. Cara Penyerahan Barang CFR Cost and Freight
DATA TRANSAKSI EKSPOR
31. Bank Devisa Hasil Ekspor : 042 - BANK OF TOKYO 34. Freight : 1.946,43
32. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 35. Asuransi (LN/DN) : 15,14
33. FOB : 5.440,0000 36. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

37. Jumlah Peti Kemas : 0 Peti Kemas/Kontainer 39. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
38. Nomor,Ukuran dan : - PX / Pallet, 3
Status peti Kemas : -

DATA BARANG EKSPOR

40. Berat Kotor (kg) 393,0000 41. Berat Bersih (kg) 291,2000
42. No. 43. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE barang dan 45.Jumlah & jenis sat, 46. - Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang 47. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
1. 9018.31.10 80.000,0000 PCE/Piece - Indonesia 5.440,0000
SYRINGE: BLISTER 0.3 ML PRECISION 291,2000 Kgm - Kab. Karawang
(BOTOX USE) W/31GX5/16" (8MM), BLUE 2,5600 m3
PLUNGER, ETO (CE+AU SPEC) (NO
COMMERCIAL VALUE)
-/-/-/-
80 CT/Carton DATA PENERIMAAN NEGARA
49. Nilai tukar mata uang : 0,0000 50. Nilai Bea Keluar : 0,00
51. Penerimaan Pajak Lainnya : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
JAKARTA, 15-08-2018

YANTO

Ver. 6.0.3 15/08/2018 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI