BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 060100-000664-20211028-011806 Halaman 1 dari .....
4

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
2. Kantor Pabean Ekspor : 060100 KPPBC Tanjung Emas
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran 166632
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 28-10-2021
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
TUNAI
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 96.744.141.1-503.000 5. Identitas : 96.744.141.1-503.000 11. Nama : COHAB INC
2. Nama : KENCANA DEWA SAKTI, CV 6. Nama : KENCANA DEWA SAKTI, CV

3. Alamat 12. Alamat : 1547 WEST ENGLISH ROAD,

: JL. BRINGIN RAYA II BLOK D.1/5 KEL.
BERINGIN, KEC. NGALIYAN 7. Alamat : JL. BRINGIN RAYA II BLOK HIGH POINT, NORTH
SEMARANG D.1/5 KEL. BERINGIN, KEC. CAROLINA 27262 CONTACT
NGALIYAN SEMARANG
4. Status : PMDN (non migas) 13. Negara :US - United States
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 03.077.061.4-518.000 14. Nama : COHAB INC
9. Nama : JALINDRA INTERNATIONAL LOGISTIC, PT 15. Alamat : 1547 WEST ENGLISH ROAD, HIGH POINT, NORTH
10. Alamat : JL SEDAYU INDAH RT11 RW02 BANGETAYU CAROLINA 27262 CONTACT JOHN
WETAN GENUK SEMARANG 16. Negara : US - United States
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDTES Tanjung Emas
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTES Tanjung Emas
SINAR SUNDA ( - ) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 048N 24. Pel. Bongkar : USNFF Norfolk
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 30-10-2021 25. Pel. Tujuan : USNFF Norfolk
26. Negara Tujuan Ekspor : US United States
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : 003/KDS-SM/IX/2021 28-10-2021 30. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
28. Nomor & Tgl Packing : 003/KDS-SM/IX/2021 28-10-2021 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Sertifikat Legalitas Kayu (Dok.V-Legal)
21.00108-00394.022-ID-US 28-10-2021 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 000 - TRANSAKSI TUNAI/NON DHE 36. Freight : 3.830,42
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 160,62
35. Nilai Ekspor : 67.555,9100 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 x 20 feet; 1 x 40 feet 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : BSIU-9201045 PK / Package, 551
Status peti Kemas : FCL

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 9.234,3600 43. Berat Bersih (kg) 8.786,0400
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang

== 9 item barang. Lihat Lembar Lanjutan==

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0,0000 53. Nilai Bea Keluar : 0,00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0,00
55. Pungutan Sawit : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
Semarang, 28-10-2021

MOCHAMAD SUDJONI

Ver. 6.0.10 28/10/2021 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI