BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

nomor pengajuan : 070100-00123-20221201-000002 No. BCF 309: 01-12-2022 Tgl: 01-12-

2022
A. KANTOR PABEAN :
H
1. Kantor Pabean Pemuatan : 070100 (KPPBC Tanjung Perak)
2. Kantor Pabean Ekspor : 070100 (KPPBC Tanjung Perak)
E
B. JENIS EKSPOR : Biasa
C. KATEGORI EKSPOR : Umum
A
D. CARA PERDAGANGAN : Biasa
E. CARA PEMBAYARAN : Prepaid
D

H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

E
1. Nomor Pendaftaran : 070100-00123-20221201
Tanggal : 20221201
R
2. Nomor BC 1.1 : 000002
Tanggal : 20221201
Pos/Sub Pos : Pos

EKSPORTIR

1. identitas: NPWP/PASPOR/KTP *) : KTP 3523046708040001

F 2. Nama : KHOLIFATUN NI’MAH
3. Alamat : Ds. Latsari RW 03 RW 08 Bancar,Tuban, Jawa Timur
D 4. NIPER (No Induk Perusahaan) : SIUP Nomor 0281
5. Status: 10/20/21/30/31/40/50/60/90 *) : 60(Perorangan)
A PPJK

6. NPWP (Perusahaan) : 3523046708040001

T 7. Nama : PT Rofa Jaya Permana
8. Alamat : Ds. Latsari RW 03 RW 08 Bancar,Tuban, Jawa Timur
A PENERIMA

9. Nama : Mrs. Liu Yifei

10. Alamat : Shanghai
11. Negara : China
P
PEMBELI
E 12. Nama : Mrs. Liu Yifei
13. Alamat : Shanghai
R 14. Negara : China

DATA PENGANGKUTAN
D 15. Cara Pengangkutan : Laut
16. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : MAERSK 230B (DNK-Denmark)
A 17. No. Pengangkut(Voy/Flight/Nopol) : 008
18. Tanggal Perkiraan Ekspor : 20221226
G DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR

19. Pel. Muat Asal : IDTP (Tanjung Perak)

A 20. Pel/Tempat Muat Ekspor
21. Pel Bongkar
N 22. Pel. Tujuan
23. Negara Tujuan Ekspor
G DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
: IDTP (Tanjung Perak)
: CHNPLB (Port of Shanghai)
: CHNPLB (Port of Shanghai)
: China

24. Nomor & Tgl Invoice : 000002-20221130

A 25. Nomor & Tgl Packing : 000002-20221130
26. Jenis, No & Tgl Dok Lainnya : HC 584-20221213
N Kantor Bea Cukai Pendaftaran Ck-5 : 070100/KPPBC (Tanjung Perak)

DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

27. Lokasi Pemeriksaan : Gudang eksportir R

28. Kantor Pabean Pemeriksaan : 070100(KPPBC Tanjung Perak)
29. Gedung PLB : Gudang R

DATA PENYERAHAN

30. Cara Penyerahan Barang : CIF(Cost Insurance Freight)

DATA TRANSAKSI EKSPOR

31. Bank Devisa Hasil Ekspor : 002-BRI

32. Jenis Valuta Asing : USD (US Dollars)
33. FOB (Ongkos Angkut Barang) : 48,024
34. Freight (Cargo) : Prepaid USD 96,000
 35. Asuransi(LN/DN) : LN USD 9,604.8
36. Nilai Maklon(Jika Ada) :0

DATA PETI KEMAS

37. Jumlah Peti Kemas :3

38. Nomor, Ukiran Dan : USD(US Dollars)
Status Peti Kemas : 48,024

DATA KEMASAN

39. Jenis, Jumlah dan : Standart A1 Mc double woll 500 karton

Merk Kemasan CT/Carton : PT. Harapan Indah Lestari

DATA BARANG EKSPOR

40. Berat Kotor(Kg) : 10.005Kg

41. Berat Bersih(Kg) : 10.000Kg
42. No : 000002
43. Pos Tari(HS,Uraian Jumlah Dan Jenis : Shrimp Frozen, 500 Karton, 20 Kg/Karton
Barang Secara Lengkap,Merk,Tipe,Ukuran,
Spesifikasi Lain Dan Kode Barang)
44. HE Barang & Tarif BK Pada Tgl Pendaftaran : USD 960 01-12-2022
45. Jumlah & Jenis Sat, Berat Bersih (Kg) Volume (M3) : 500 Karton, 10.000Kg 4.500 m3
46. Negara Asal Barang : INDONESIA
47. Daerah Asal Barang : Tuban,Jawa Timur
48. Jumlah Nilai FOB : USD 48
49. Nilai Tukar Mata Uang : Rp 1.500.750.000

DATA PENERIMAAN NEGARA

50. nilai bea cukai : USD 10,560 (Rp 165.000.000)

51. penerimaan pajak lainnya :0

G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/PPJK

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan Ekspor barang ini,
serta bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di
bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan. Gresik, 20 November 2022

Mochamad Zainul Amin, S.Pi., M.Si

GENERAL MANAGER