BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 060100-000084-20220608-001404 Halaman 1 dari .....
3

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
2. Kantor Pabean Ekspor : 060100 KPPBC Tanjung Emas
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran 097576
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 08-06-2022
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
TRANSFER
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 82.987.621.8-525.000 5. Identitas : 82.987.621.8-525.000 11. Nama : BOLTZE IDEEN
2. Nama : CV. AMBAR JATI FURNITURE 6. Nama : CV. AMBAR JATI DEUTCHLAND GMBH &
FURNITURE
12. Alamat : ALTE LANDSTRASSE 42,
3. Alamat : GOMBANG BARU RT 03 RW 04
GOMBANG CAWAS KLATEN JAWA : GOMBANG BARU RT 03 RW
7. Alamat D-22145 BRAAK TEL: +49
TENGAH INDONESIA 04 (0)40 328079-0 GERMANY
GOMBANG CAWAS KLATEN
4. Status : JAWA TENGAH INDONESIA 13. Negara :DE - Germany
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 01.649.060.9-508.000 14. Nama : BOLTZE IDEEN DEUTCHLAND GMBH & CO.KG
9. Nama : PT. SARANA PERMATA CONTAINER 15. Alamat : ALTE LANDSTRASSE 42, D-22145 BRAAK TEL: +49
10. Alamat : JL. DOKTER CIPTO NO. 40B, KEL. BUGANGAN, KEC. (0)40 328079-0 GERMANY
SEMARANG TIMUR, SEMARANG 16. Negara : DE - Germany
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDTES Tanjung Emas
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTES Tanjung Emas
SPIRIT OF MUMBAI ( - ) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 027 24. Pel. Bongkar : DEHAM Hamburg
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 11-06-2022 25. Pel. Tujuan : DEHAM Hamburg
26. Negara Tujuan Ekspor : DE Germany
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : 16/INV/BLZ/AJF/99021310/9 08-06-2022 30. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
28. Nomor & Tgl Packing : 16/INV/BLZ/AJF/99021310/9 08-06-2022 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Sertifikat Legalitas Kayu (Dok.V-Legal)
22.00039-00405.022-ID-DE 08-06-2022 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 008 - BANK MANDIRI 36. Freight : 305,70
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 12,70
35. Nilai Ekspor : 5.890,2000 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 1 x 20 feet; 0 x 40 feet 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : CAIU-6230445 BX / Box, 267
Status peti Kemas : LCL

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 3.918,2500 43. Berat Bersih (kg) 3.319,9500
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang

== 3 item barang. Lihat Lembar Lanjutan==

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0,0000 53. Nilai Bea Keluar : 0,00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0,00
55. Pungutan Sawit : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
Semarang, 08-06-2022

NUR AZIS

Ver. 6.0.10 08/06/2022 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI

 LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG EKSPOR
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) 2
Halaman ........ 3
dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPPBC Tanjung Emas 060100
Nomor Pengajuan : 060100-000084-20220608-001404

44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis 49. - Negara 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada sat,Berat Bersih Asal Barang FOB
secara lengkap, merk, tanggal pendaftaran Volume (m3) 50. - Daerah
tipe,ukuran, spesifikasi
Asal Barang
lain dan kode barang
1 9403.60.90 -() 136,0000 - Indonesia 1.724,0000
WOODEN FURNITURE - PCE/Piece - Kab. Klaten
-/ -/ -/ - - 1.141,5000 Kg

Kemasan: 68 Box
(BX)

2 9401.69.90 -() 15,0000 PCE/Piece - Indonesia 660,0000

WOODEN CHAIR - 219,7500 Kg - Kab. Klaten
-/ -/ -/ - -
Kemasan: 15 Box
(BX)

3 7009.92.00 -() 184,0000 - Indonesia 3.506,2000

MIRROR - PCE/Piece - Kab. Klaten
-/ -/ -/ - - 1.958,7000 Kg

Kemasan: 184 Box

(BX)

Semarang,08-06-2022
PPJK

Tgl.Cetak 08-06-2022 NUR AZIS


1. Kantor Pabean pemuatan
2. Nomor Pengajuan
LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
Halaman .......
3 dari .......
3
: KPPBC Tanjung Emas 060100
: 060100-000084-20220608-001404

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Kantor Pendaftaran

Dokumen CK-5
(Khusus Ekspor BKC yang
belum dilunasi Cukainya)

1. Packing List 16/INV/BLZ/AJF/99021310/99 08-06-2022 -

0236
2. Sertifikat Legalitas Kayu 22.00039-00405.022-ID-DE 08-06-2022 -
(Dok.V-Legal)

Semarang,08-06-2022

Tgl.Cetak 08-06-2022 NUR AZIS

 BCF 3.03
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA No.Pengajuan: 060100-000084-20220608-001404
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH DAN DI YOGYAKARTA
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN TANJUNG EMAS

NOTA PELAYANAN EKSPOR (NPE)

Nomor : 097582/WBC.10/KPP.MP.01/2022 Tanggal: 08-06-2022
No.Pendaftaran PEB : 097576 Tanggal: 08-06-2022
Jenis Komoditi : NON-SDA
Lembar ke 1dari 1
1. KANTOR PABEAN PEMUATAN : 060100 / KPPBC Tanjung Emas
2. NPWP / NAMA EKSPORTIR : 82.987.621.8-525.000 / CV. AMBAR JATI FURNITURE
3. NPWP / NAMA PPJK : 01.649.060.9-508.000 / PT. SARANA PERMATA CONTAINER
4. SARANA PENGANGKUT
a. Nama : SPIRIT OF MUMBAI b. Voyage/FLight/Nopol: 027
5. TANGGAL PERKIRAAN EKSPOR : 11-06-2022
6. PELABUHAN MUAT b. Pelabuhan/Tempat
a. Pelabuhan Muat Asal : IDTES / Tanjung Emas Muat Ekspor : IDTES/Tanjung Emas
7. BERAT KOTOR : 3.918,2500 Kgm.
8. KEMASAN :
PETI KEMAS : NON PETI KEMAS
a. Merek/Nomor : CAIU6230445 a. Jenis/Merek Kemasan :
b. Ukuran : 20 Feet b. Jumlah : 267 BX;
UNTUK KANTOR PABEAN PEMUATAN DI PELABUHAN MUAT EKSPOR
A. CATATAN PEMERIKSAAN DOKUMEN EKSPOR B. CATATAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG
Pejabat Pemeriksa Dokumen Pemeriksa

......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

C. CATATAN PENGAWASAN STUFFING D. CATATAN PENGELUARAN BARANG EKSPOR DARI TPB
Merek / Nomor Peti Kemas : Jenis Segel : ...................... Nomor Segel: .......................
Ukuran Peti Kemas : Selesai Keluar Tanggal: ....................... Pukul : .......................
Jenis Segel: ...................... Nomor Segel: .......................
Petugas Pengawasan Stuffing Petugas Dinas Luar

......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

E. CATATAN PEMASUKAN BARANG EKSPOR F. CATATAN PEMUATAN BRG.EKSPOR KE SARANA PENGANGKUT
Segel : Utuh Rusak Tidak Sesuai
Short Shipment : .......................
Mulai Masuk Tanggal: ................................. Pukul: ...................
Selesai Masuk Tanggal: ................................ Pukul: ................... Selesai Muat Tanggal: ....................... Pukul : ....................

Petugas Dinas Luar Petugas Dinas Luar

......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

UNTUK KANTOR PABEAN PEMUATAN DI PELABUHAN MUAT ASAL
G. CATATAN PEMERIKSAAN DOKUMEN EKSPOR H. CATATAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG
Pejabat Pemeriksa Dokumen Pemeriksa

......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

I. CATATAN PENGAWASAN STUFFING J. CATATAN PENGELUARAN BARANG EKSPOR DARI TPB
Merek/Nomor Peti Kemas : ....................... Jenis Segel : ...................... Nomor Segel: .......................
Ukuran Peti Kemas : ....................... Selesai Keluar Tanggal: ....................... Pukul : .......................
Jenis Segel: ...................... Nomor Segel: .......................
Petugas Pengawasan Stuffing Petugas Dinas Luar

......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

K. CATATAN PEMASUKAN BARANG EKSPOR L. CATATAN PEMUATAN BRG.EKSPOR KE SARANA PENGANGKUT
Segel : Utuh Rusak Tidak Sesuai Short Shipment : .......................
Mulai Masuk Tanggal: ................................ Pukul: ...................
Selesai Muat Tanggal: ....................... Pukul : ....................
Selesai Masuk Tanggal: ............................... Pukul: ....................
Petugas Dinas Luar Petugas Dinas Luar
......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................
Wk.Respon 08-06-2022 19:01:01 Kode 220601099317 Komp: Peruntukan: Eksportir/TPS/Pengangkut/Kantor Pabean
Formulir ini dicetak secara otomatis oleh sistem komputer dan tidak memerlukan nama, tandatangan pejabat dan cap dinas